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目前宫颈癌为妇女人群中第二常见的恶性肿瘤[1]。研究发现，同一高危亚型人乳头瘤病毒（HPV）持续性感染是宫颈癌及其癌前期病变关键和必要的致病因素，通过阻断HPV的致病途径可以预防宫颈癌的发生[2]。生产研发不同HPV 基因型对应的HPV 预防疫苗即可有效解决这一问题[3]。目前认为HPV16、18型是主要致病亚型，其中50%的宫颈癌与HPV16 感染相关[4]。HPV 各个亚型的感染存在地区分布差异[5]。选取于中国医科大学附属第一医院妇科门诊行HPV-DNA分型检测的698例患者作为研究对象，探讨沈阳市部分宫颈疾病患者HPV感染状况、所感染的HPV亚型以及HPV感染亚型与病变程度间的关系，从而有利于指导本地区宫颈癌的防治，并为本地区HPV 疫苗选择应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2019年10月于中国医科大学附属第一医院妇科门诊行HPV-DNA分型检测的698例患者作为研究对象，约90%的患者来源于沈阳市内及周边辖区，因TCT 结果异常或病情需要，经阴道镜下采多点活检病理诊断，其中包括宫颈炎208例，宫颈上皮内瘤样变Ⅰ级（CINⅠ）222例，宫颈上皮内瘤样变Ⅱ级（CINⅡ）102例、宫颈上皮内瘤样变Ⅲ级（CINⅢ）118例及宫颈癌48例，所有标本采集和诊断过程均经患者本人同意。纳入标准：①患者白带检查清洁度正常，处于月经干净期；②患者年龄＞18周岁；③患者均无盆腔放疗史；④患者3 d 内无性生活；⑤患者临床资料均完整；均知晓本次检验目的；排除标准：①妊娠和哺乳期妇女；②已行子宫全切除术者；③子宫颈接受过物理治疗患者；④合并除宫颈癌外其他恶性肿瘤患者；⑤合并免疫系统疾病患者。

1.2 方法

HPV DNA 检测：采用HPV DNA分型检测试剂盒（凯普公司），并用HybrMiax 医用核酸分子快速杂交仪进行病毒感染检测，共包含21种HPV亚型，其中15种亚型为高危型（HR-HPV），即HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66 和68型，6种亚型为低危型（LR-HPV），即HPV-6、11、42、43、44 和CP8304，两种或两种以上亚型阳性者为多型感染。

1.3 观察指标及评价标准

细胞病理学诊断：阴道镜指导下在宫颈外口鳞柱交界处宫颈3、6、9、12 点位置四点取材或可疑处取材，诊断宫颈病变以组织病理学诊断为金标准，按病变程度分为五组[6]：①宫颈炎症；②轻度病变：CINⅠ；③中度病变：CINⅡ；④重度病变：CINⅢ或原位癌；⑤浸润性子宫颈癌（invasive cervical cancer，ICC）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同宫颈病变中HPV的阳性率

本研究中698例女性行宫颈HPV 检测，共检出432例HPV 阳性患者，HPV 总阳性率为61.90%（432/698），HPV的阳性率随着宫颈病变级别增加而逐渐上升（χ2=26.88，P＜0.01）（表1）。

表1 不同宫颈病变中HPV的阳性率（n）

2.2 不同HPV亚型的检出率

在698例受检的患者中，21种HPV亚型全部被检出，包括15种高危亚型，共感染399例，阳性率为57.1%（399/698），占所有HPV 阳性患者的92.36%（399/432）；高危型HPV 阳性感染比例由高到低依次为16、58、33、52、53、18、31、6、39、68（表2）。

表2 不同HPV亚型的检出率（n）

2.3 高危型HPV亚型在不同级别宫颈病变中的分布情况

HPV16 在不同级别宫颈病变中的占比均最高，并随着病变程度升级阳性率逐渐升高（P＜0.01）。HPV33型为沈阳地区HPV感染的主要型别之一，更常见于CINⅢ。HPV53 更常见于宫颈炎、CINⅠ及正常宫颈，CINⅢ的3例中有2例为与HPV16 多型感染，ICC的3例均为与HPV16 多型感染。

3 讨论

HPV是一种无包膜的球形DNA 病毒，具有双链环状嗜上皮性及高度宿主细胞特异性，可引起人类多种上皮病变[7]，其中包括：①生殖器的癌症及某些类型的头颈部肿瘤等恶性病变；②扁平疣、尖锐湿疣等良性病变；③复发性呼吸道乳头瘤（RRP）。HPV 基因组成包括3个结构：早期基因区（E）、晚期基因区（L）及长控制区（LCR）。具有致癌作用的E6、E7 等早期蛋白由早期基因编码而成，E6 和E7 整合在子宫颈癌宿主细胞的基因组上并持续表达，因此HPV感染是导致CIN 及ICC的重要因素[8]（图1）。

目前研究认为，HPV16 及HPV18是宫颈感染及导致宫颈癌的主要型别，有研究显示欧洲、南中美洲和亚洲的LSIL 病例中14种HPV的总阳性率为67.1%～68.3%，北美最高80.2%，非洲最低59.1%，其中HPV16 阳性率最高，其次是HPV31、51、53、56、52、18、66、58 等[9]。本研究结果显示，沈阳市人群宫颈病变中常见的HPV感染亚型为HPV16、33、58、53、52、18、31型。其中HPV33 与HPV53 阳性率分布与其他地区区别较大。本研究中，HPV33是沈阳地区女性HPV感染的优势型别，在CINⅢ中更常见。Walboomers 等[10]对55个已发表的研究中的8308例LSIL患者的资料进行数据分析表明，HPV53的阳性率为

10.2%，仅次于HPV16（26.3%），HPV31（11.5%）、HPV51（10.6%），高于HPV52（9.0%）、HPV18（8.6%）、HPV58（8.4%）、HPV33（7.4%），我国广西桂北地区的宫颈癌中HPV53 阳性率为5.8%，与HPV52 相同，次于HPV16、18、33 及58。但随着病变程度的加重，感染HPV 阳性亚型趋于集中，表明HPV感染型别异质性逐渐减小，本研究中虽然宫颈病变级别不同，但最常见的感染型别仍为HPVl6型，与多数研究结果相一致[11-16]。本研究中，HPV53 虽在CINⅢ及ICC 中阳性率较高，但均为与HPV16 重复感染，提示HPV53可能不具备较高的致癌性。综上，中国幅员辽阔，人口众多，存在不同地区分布不同HPV亚型的问题。因此，检测及调查不同地区宫颈病变患者HPV亚型分布规律，对宫颈癌的早期防治有重要意义。

表3 不同级别宫颈病变中的HPV 主要检出类型（n）

表4 21种HPV亚型在不同级别宫颈病变中的分布情况[%（n/N）]

图1 HPV感染的途径、入侵部位、病毒增殖传播和引发疾病的过程

A：HPV感染宫颈；B：HPV感染基底层细胞；C：HPV 复制；D：HPV 增殖并引发疾病

接种宫颈癌疫苗是目前可实现高水平地针对预防宫颈HPV 病毒感染的有效手段[17]。目前全球有3种HPV 疫苗被世界卫生组织（WHO）批准并允许推广使用，2价疫苗（Cervarix）、4价疫苗（Gardasil）和9价疫苗（Gardasil9）。2价疫苗可预防HPV16、18 亚型，但已从美国市场退市。目前4价疫苗在全球应用最广，可预防HPV16、18、6、11 四种高危亚型[18]，9价疫苗除了可覆盖4价疫苗预防的HPV亚型外，还可预防HPV31、33、45、52、58 等五种亚型，但由于其经济成本较高，目前尚未被普遍接受[19]。基于HPV 疫苗对宫颈癌的预防效果，美国有模型分析提出，美国现行宫颈癌筛查指南在已接种HPV 疫苗的女性中可能是低效的，这部分人群将来发生子宫颈癌的风险可能较低[20]。但是HPV亚型分布具有地域差异性，选择接种的疫苗种类应充分关注当地HPV亚型致癌率分布与阳性率分布关系。在我国HPV16、18是致癌率最高的HPV亚型，但本研究发现，沈阳市女性与宫颈癌相关的HPV病毒谱前7种为HPV16、33、58、53、52、18、31型，九价HPV 疫苗可覆盖除HPV53 之外的所有型别，而且HPV33、HPV58型在本地区人群中总阳性率位居第二、第三，所以目前在沈阳市接种九价疫苗对人群中宫颈癌的保护效力最强。尤其是HPV33 亚型在沈阳地区的阳性率甚至超过了HPV18 亚型，仅次于HPV16 亚型。

综上所述，沈阳市内人群宫颈病变中常见的HPV感染亚型为HPV16、33、58、53、52、18、31型。HPV33 为沈阳市HPV感染的主要型别之一，其表达更常见于CINⅢ。HPV53 为沈阳市HPV感染的主要型别之一，更常见于宫颈炎、CINⅠ及正常宫颈。本研究中在CINⅢ的3例中有2例为与HPV16 多型感染，ICC的3例均为与HPV16 多型感染，提示虽然在本研究中HPV53 在CINⅢ及ICC 中阳性率较高，但不能说明其同样具备较高的致癌性。

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