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我国是肝病高发国家，近年来，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率逐年攀升且日趋年轻化[1-3]，现已成为我国第一大慢性肝病[4]。目前临床上慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）合并NAFLD 愈来愈常见，主要表现为反复肝功能异常、病毒学应答率低等特点。研究表明CHB 合并NAFLD 可协同加重肝脏炎症损伤、增加肝硬化及肝癌发生的风险[5-8]，然目前尚无行之有效的药物用以治疗NAFLD，这为临床工作带来一定的挑战。中医对于慢性肝病证治有其独特的优势，目前多将CHB 合并NAFLD 归于“胁痛”“肝积”“黄疸”“肝癖”等范畴，导师陈新瑜从事肝病诊疗多年，对于CHB 合并NAFLD 有独到见解，现将其临床经验总结如下。

1 病因病机

本病为故邪内留，伏于肝脏，复因情志不畅或饮食失宜等致正气削弱，脏毒萌动，继而变生他邪，正如《灵枢·百病始生》所言：“必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形[9]。”复伤情志则易肝气停滞，气滞则血行不畅久而生瘀，同时牵连胆腑疏泄失常。肝性喜条达，疏泄不及，气机郁结愈深，木不疏土，致脾气不升、运化失常，疏泄太过，横逆胃腑，致胃气上逆，如《知医必辨·论肝气》云：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀[10]。”复伤饮食则易损伤脾气，致脾之运化失常，水湿内生，久则化热或形成痰饮，横犯肝胆，致土壅木郁，继而变生有形之邪阻滞中焦，循环往复，积由此生。是故陈新瑜概括“肝脏伏邪，脏腑本伤，复伤诱因，致气血失和，脏腑不调”为本病病因病机。其中，尤以“血气不和”为主，正如《素问·调经论》所言“血气不和，百病乃变化而生[11]”。

2 诊疗思路

2.1 重视病因学说，从根源上切中要害

《医学源流论·病同因别论》言“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因[12]”，强调了病因的重要性。《杂病源流犀烛》曰“有天行疫病，以致发黄者，俗称为疸黄，杀人最急[13]”，认为疫毒伏脏为本病病因，其伺机而发，且难以根除，故缠绵难愈。因此陈新瑜治疗本病常酌情使用解毒类药物祛邪，如茵陈、垂盆草、蒲公英、白花蛇舌草等。同时陈新瑜认为本病多由情志因素如工作压力、情感问题、抑郁和饮食起居等因素诱发，因此临床重视调整患者的心理状态以及饮食起居习惯，《素问·藏气法时论》也提到“病在肝……起于春，禁当风，病在脾……起于长夏，禁温食饱食、湿地濡衣[9]”，故临证时常叮嘱患者保持心情愉悦，规律作息，减少高脂、高糖、刺激性饮食的摄入，适当锻炼控制体重等，试图从根源上截断诱因，为后续治疗奠定好的基础。

2.2 重视气血理论与脏腑之间的联系

《素问·调经论》云“人之所有者，血与气耳[11]”，《景岳全书·血证》也有云“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺，阴主血，故血盛则形强[14]”，可见气血于人体的重要性。《妇人大全良方·调经门》也曾提到“人之生，以气血为本；人之病，未有不先伤气血者[15]”，是故气血伤则易脏腑病。叶天士《临证指南医案》中指出“肝为风木之脏……体阴用阳，其性刚，主动主升[16]”，肝体阴而用阳高度概括了肝与气血的关系。脾有升清统血之职，《素问·灵兰秘典论》云“脾胃者，仓廪之官，五味出焉[9]”，脾胃又为气血生化之源。可见肝脾两脏与气血密切相关，可谓为气血和调之枢纽。

陈新瑜根据多年临床经验，认为“血气不和”为本病的基本病机，因此辨证常以气血辨证与脏腑辨证相结合，强调气血关系的变化对脏腑功能的影响。且在治疗本病时，也将调和气血的治法贯穿治疗的全过程，《景岳全书·诸气》云：“夫百病皆生于气……凡病为虚为实，为热为寒，至其变态，莫可名状，欲求其本，则只一气字足以尽之[14]。”《寿世保元》也提到“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝[17]”，故陈新瑜在调和气血时重视调气先行，和血在后，“和血”特指养血活血，宜充养在前，通行在后。气血和调，则肝之疏泄、脾之运化及升清功能正常，肝脾功能正常又可助力气血的正常生化与运行，循环往复，谓之气血和则脏腑安。同时根据血气不和的程度将本病病程分为3个阶段，第一阶段为单纯的血气不和，治以气血同调，常以丹参、郁金、延胡索行气活血通络，或以当归、白芍、西洋参益气养血活血；第二阶段血气失和较重，变生痰、湿、瘀等病理产物，此时治以调和气血与祛邪安脏并重，常用木香、枳壳、佛手理气通络，桃仁、红花或水红花子活血祛瘀，防己、黄芪、白术利水湿，陈皮、半夏、茯苓化痰湿等；第三阶段为痰瘀热互结、肝积形成，治宜重药祛邪化积为先，调和气血在后，常用莪术、水蛭破血逐瘀，牡蛎、浙贝母、鳖甲软坚散结。

2.3 顾护正气，增强免疫

陈新瑜重视人体正气，认为正气的稳定充足与否关系着疾病的进展和预后，《医学真传》云“惟五脏充足，六腑调和，经脉强盛，虽有所伤，也不为病[18]”，《素问·刺法论》指出“正气内存，邪不可干[11]”，强调正气有损之时，即为毒邪作祟之机，故陈新瑜临床重视扶正以祛邪，同时认为顾护正气当以“脾土”为中心，《素问·太阴阳明论》言“脾为土而养万物，四时五脏皆须土气之滋养[9]”，临床对于本病患者常以补脾生血、补中益气为法，多加用云芝、西洋参、太子参、炙黄芪等药。正气强盛、气血充足则鼓邪外出，同时补益脾土可充养他脏，增强免疫，进而促进疾病的痊愈。

2.4 合理应用现代药理学，随证加减

陈新瑜临床用药常结合现代药理学随证加减，如有研究认为荷叶碱能通过增加脂酶活性、减少氧化应激及调控脂质合成而显著降脂[19]，同时楼招欢等[20]通过研究得出荷叶具有减轻肝损，拮抗NAFLD 的作用，因此对于血脂偏高者，陈新瑜常加用荷叶降脂化浊。又如王同壮等[21]研究认为绞股蓝叶水提取物可能通过增加模型大鼠骨骼肌肌膜上GLUT-4 蛋白表达和抑制骨骼肌炎症而起到降低血糖的作用，故对于合并糖尿病者，陈新瑜常加用绞股蓝以降糖，临床收效颇佳。本病患者多伴有代谢相关性疾病，合理应用现代药理学知识，可有用药直达病所，事半功倍之效。

3 病案举隅

患者，男，44岁，2019年4月4日至重庆市中医院就诊。主诉：疲倦乏力3年。现病史：3年前即时有疲倦感，伴全身乏力，晨起恶心欲呕，多次于当地诊所口服中药后症状缓解，停药即反复。遂来诊，诊时见：疲倦乏力，时有头昏，体胖，面晦，双眼眶灰黑，晨起恶心欲呕，右胁不舒，时有嗳气，纳食尚可，眠差，入睡困难，尿黄，大便正常；舌暗红，见瘀点，两侧见齿痕，苔白黄相间，微腻，舌下络脉瘀曲，脉沉濡；肝掌阳性。既往病史：乙肝病史10年，1年前开始口服恩替卡韦分散片抗病毒。曾有少量饮酒史，已戒1年余，吸烟数年。辅助检查：血常规示血小板119×109/L；肝功示丙氨酸转氨酶（ALT）73 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）49 U/L，γ-谷氨酰基转移酶（GGT）77 U/L，胆碱酯酶（CHE）12 141 U/L，乙型肝炎病毒定量（HBVDNA）低于检测下限；腹部彩超示部分肝提示脂肪肝，左肾囊肿伴囊壁钙化；肝纤维化瞬时弹性成像测定（Fi broScan）肝脏脂肪变性定量（CAP）336 dB/M，肝脏弹性硬度（E）22.3 kPa。西医诊断：1.CHB；2.NAFLD（重度）；3.肝纤维化（F4>17.5 kPa），对照肝脏组织学纤维化分期标准，已达肝硬化水平。中医诊断：肝积（血气失和，痰瘀互结证）。处方：当归10 g，丹参15 g，白芍15 g，太子参15 g，白术15 g，竹叶柴胡15 g，防风15 g，醋鳖甲30 g（先煎），

桃仁10 g，佛手15 g，炒鸡内金15 g，醋龟甲10 g（先煎），莪术10 g，盐泽泻10 g，姜黄10 g，烫水蛭3 g，牡蛎30 g（先煎），法半夏10 g，陈皮15 g，酒黄芩10 g，炒蒺藜15 g，合欢皮30 g，薏苡仁30 g，山药15 g，红曲6 g，共7剂，水煎，2日1剂，150 mL/次；双环醇片25 mg，口服，3次/d，保肝降酶；嘱患者忌辛辣油腻饮食，适当运动。

二诊：2019年4月25日，诸症均减，舌脉同前。肝功：GGT 71 U/L，余酶谱及血常规均正常，FibroScan：CAP 288 dB/M，E 16 kPa。守原方15剂。

三诊：2019年7月1日，患者诉右胁隐痛，时感腹胀，大便溏泻；舌红，见瘀点，苔薄白，脉沉略实。肝功：ALT 106 U/L，AST 59 U/L，GGT 96 U/L，HBVDNA阴性，FibroScan：CAP 312 dB/M，E 16.5 kPa。追问患者近期生活，言之酷夏饮冷增多，常有聚餐，期间油腻辛辣之品俱沾。处方：竹叶柴胡15 g，炒枳壳15 g，茯苓20 g，焦白术15 g，茵陈30 g，垂盆草30 g，丹参15 g，郁金10 g，醋延胡索15 g，浙贝母10 g，醋鳖甲15 g（先煎），芡实10 g，荷叶30 g（先煎），绞股蓝15 g，姜黄10 g，焦山楂15 g，泽泻10 g，薏苡仁30 g，山药15 g，莲子30 g，仙鹤草30 g，蒲公英15 g，佛手15 g，炒麦芽30 g，共15剂。再嘱饮食起居注意事项。

四诊：2019年8月23日，稍有乏力，余症皆无。肝功：GGT 88 U/L，FibroScan：CAP 258 dB/M，E 10.6 kPa。肝脏脂肪变性定量已降至轻度，肝弹性硬度降至F2F3（9.7～12.4 kPa）水平，对照肝脏组织学纤维化分期标准，肝组织有汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成，但无硬化结节。续原方7剂以巩固。此后每3个月复诊一次，无明显症状，FibroScan 基本维持在轻度脂肪肝及F2F3水平，未向肝硬化方向进展。

按：中年男性患者，久居重庆，形体肥胖，易招湿邪，耗伤阳气，阻碍气血运行，乙肝病史多年，毒伏肝脏，久则损及正气，入络伤血，故“血气不和”为该患者之病机，气机不调则肝气不舒故见胁肋不适，肝气犯胃，致胃失和降，见嗳气、恶心欲呕，胃不和则卧不安，见失眠，气机不调致水湿困脾、气血不足，见疲倦乏力、脉沉濡，气血运行不畅，久而生瘀，故见面色晦暗、眼眶灰黑等，舌暗红、见瘀点、舌下脉络瘀曲均为瘀重之表现，血气不和，伤及肝脾胃等脏腑，化生痰瘀，胶着成积。故治当以重药消积，同时调和气血以安脏。方中以破血逐瘀之重剂莪术、水蛭及活血化瘀之轻剂丹参、桃仁、红曲，配伍鳖甲、牡蛎等软坚散结之品共消癥积。同时以当归、白芍、太子参、龟甲益气养血活血，配伍柴胡、合欢皮、蒺藜、佛手梳理肝气及白术、陈皮、半夏梳理脾胃之气，充养在前，通行在后。同时加用薏苡仁、山药、鸡内金等健脾益胃之品健脾以扶正，黄芩、防风佐制以防肝气过升。二诊患者脂肪肝程度由重度转为中度，肝弹性硬度也有所下降，提示气血关系调和有效，故症状及指标均有好转，但气血非短期可和调，积也非一日可除，故守原方。三诊时患者瘀象明显减轻，然因未严格控制饮食起居，致新生他症，血气不和的病机及痰瘀之邪仍在。结合舌脉及症状，呈上实下虚之象，故治当加强顾护正气之功，稍减和调血气之力，用药则更用活血化瘀之力较轻的药物，如丹参、延胡索、郁金、佛手等，配合柴胡行气活血、通络止痛，更用浙贝母配合鳖甲散结消积却不伤正，加用清解毒邪之品，如蒲公英、仙鹤草、茵陈等，配合泽泻、荷叶、绞股蓝、薏苡仁消脂降浊，焦白术健脾祛湿止泻，芡实健脾固肾止泻以补下虚，焦山楂配合炒麦芽消食导滞以消上实。全方以调和气血并顾护正气为主，化瘀散结为辅。四诊之后患者症状基本好转，实验室检查结果基本稳定。

4 小结

CHB 和NAFLD 是我国两大主要肝病类型，两者合病更是屡见不鲜，在西医治疗优势不显的情况下，中医药治疗显得尤为重要。导师紧抓本病“血气不和”的基本病机，治疗全程不离调和气血，同时重视控制病因、截断诱因，顾护正气，用药有主次轻重之分，最终得到好的疗效。此治法在一定程度上改善了患者的肝脏功能，延缓了肝纤维化的进程，对改善患者的生活质量和延长患者生存期有着十分重要的意义，值得临床应用。

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