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目前，随着肿瘤外科学的发展，肿瘤的根治切除、器官功能的保留和生活质量利益的最大化等理念在外科治疗中尤为显著，特别在低位直肠癌的保肛治疗策略上[1]。直肠癌全直肠系膜切除使吻合口周围的血运下降是吻合口瘘的高危因素[2]，吻合口瘘是术后常见并发症，约有1/3的死亡率[3]。但低位直肠癌患者术中行预防性造口，通过近端粪便转流使远端吻合口相对清洁，从而降低肠管内压力以保护吻合口，当吻合口发生吻合口瘘时可以减轻其较严重的临床症状[4]。在造口部位选择上，预防性回肠造口比横结肠造口在手术时间、切口长度及术后恢复等方面有明显优势[5]。但预防性回肠造口不可避免的会发生一些并发症，如造口狭窄、分离、回缩、缺血坏死等[6]。而造口狭窄多因腹壁造口直径过小所致。造口分离多数由于固定造口过松，引起肠造口黏膜与腹壁皮肤缝合处发生分离，该并发症常发生在术后1 周左右[7]。目前常用的造口缝合打结方式为三针法，其特点是通过腹壁和肠系膜共同贯穿缝合，牢固收紧缝线后利用腹壁组织牢固挤压肠系膜，使腹壁及肠系膜之间较早便形成粘连并固定造口，从而预防造口分离、造口脱垂等并发症发生，该打结方式因不破坏造口系膜血供，故能够显著降低造口缺血的风险。但三针法的缺点是收紧缝线力度较难掌握，收线力度过松易导致造口分离，过紧易导致造口狭窄。临床上发现采用三针法联合新创打结缝合方式能够降低造口狭窄与造口分离的发生率，从而减轻患者的痛苦[4]。本研究回顾性分析了中低位直肠癌预防性回肠造口术患者的临床资料，旨在探讨三针法联合新创打结方式在中低位直肠癌预防性回肠造口术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年12月～2019年1月于郑州大学附属洛阳中心医院普外科行中低位直肠癌预防性回肠造口术的68例患者的临床资料，其中男42（61.76%），女26例（38.24%）；年龄43～70岁，平均（55.70±7.60）岁；体重指数（body mass index，BMI）18.5～23.9 kg/m2；肿瘤下缘距肛缘距离4～8 cm。按照打结方式的不同将其分为观察组（36例）和对照组（32例）。两组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤下缘距肛缘距离等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究通过郑州大学附属洛阳中心医院医学伦理委员会审批实施。

纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范（2010年版）》诊断标准[8]：②年龄≤70岁；③确诊为直肠癌，行中低位直肠癌切除术预防性双腔回肠造口术后3～6个月还纳的患者；④患者知情同意。排除标准：①单腔回肠造口；②合并糖尿病、肥胖患者；③后期需放疗治疗患者。

表1 两组患者一般资料的比较（

±s）

1.2 方法

1.2.1 观察组采用三针法联合新创缝合打结方式腹腔镜下直肠切除及吻合完毕后，腔镜下定位距离回盲部约25 cm 小肠；取右下腹部平坦处切口长约3 cm进腹，提出标记处小肠及部分系膜。第一针：在切口中点距皮肤切缘2 cm 进针全层缝合，腹膜出针；于造口处小肠系膜无血管区进针，系膜对面出针；另侧腹壁腹膜进针，全层缝合皮肤出针，再次于另处肠系膜无血管区缝合至对面。开放造口，术者于造口远近端的双腔肠管内插入术者双手示指，嘱助手收线，小肠造口收线至术者手指稍稍有压迫感，随后打结固定（图1a），打结完成后造口孔径保持术者示指的宽度（图1b）。第二、三针，于造口远近端的各浆肌层缝合一针固定于切口皮肤，造口完成。

图1 观察组的打结方式

a：助手收线；b：打结完成后造口孔径保持术者示指的宽度

1.2.2 对照组采用传统手术缝合打结方式右下腹壁麦氏点腹部较平坦处作一直径2～4 cm的圆形皮肤切口，依次切开腹壁各层，经切口提出肠管，分别缝合固定肠管及系膜于腹膜层、腹直肌前鞘、皮肤，随后开放造口，至造口完成。

1.3 观察指标

记录两组患者的打结缝合时间（回肠造口打结缝合开始至手术结束为止），术后随访3～6个月，统计两组造口狭窄、造口分离的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法校正，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者打结缝合时间的比较

两组手术均顺利完成，观察组患者的打结缝合时间为（4.40±1.09）min，短于对照组的（16.74±1.96）min，差异有统计学意义（t=47.000，P＜0.05）。

2.2 两组患者术后造口狭窄及造口分离发生率的比较

术后，观察组患者的造口狭窄发生率为0.00%，低于对照组的12.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的造口分离发生率为2.78%，对照组为18.75%，观察组的造口分离发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后造口狭窄及造口分离发生率的比较[n（%）]

“-”表示采用Fisher 确切概率进行校正

3 讨论

近年来，直肠癌在治疗上取得了显著进展，直肠系膜切除的复发率由30%～50%降至6%～10%，无肿瘤的远端切缘至少1 cm 仍是安全的[9-10]，但吻合口瘘的发生率仍较高，因此中低位直肠癌预防性回肠造口术的应用越来越广泛。但目前回肠造口术后并发症发生率仍处于较高水平，尤其是粪水性皮炎居并发症首位[11-12]。造口狭窄与造口分离是回肠造口术后常见并发症，卢震海等[13]研究显示造口狭窄的发生率达2%～10%。本研究结果提示，观察组患者的术后造口狭窄、造口分离发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的打结缝合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

赵玉洲等[14]创造的三针法造口缝合打结方式能够减少皮肤黏膜分离、粪水性皮炎和造口回缩等术后并发症发生。卫莉等[15]通过评估患者生活质量情况，发现三针法缝合打结方式相较于传统方法，能显著提高患者的生活质量。但三针法收紧缝线力度很难掌握，缝线打结过紧时腹壁组织对造口处肠管卡压会导致严重的造口狭窄，但造口狭窄无明确分级，目前认为造口能通过患者自身的示指为正常，仅能通过小指为轻度狭窄，不能通过小指为重度狭窄[16]。而缝线打结过松会引起腹壁组织和肠系膜间缝隙过大，后期易发生造口分离甚至造口旁疝、造口脱垂等并发症。本研究术者两手示指进入回肠双腔肠管造口，稍有张力，此时助手立即打结，能够使造口口径控制在示指宽度，打结固定后在造口回纳前口径能够控制在合适的直径范围。因此通过示指于造口内指导调节造口缝线打结，调整至合适的力度，能够使造口处腹壁组织和肠系膜间挤压力量最合理化，从而使造口狭窄及分离发生率明显降低。传统造口缝合打结方式需要缝合腹膜、腹直肌前鞘、皮肤三层组织，不仅花费时间长，且不易控制打结时肠管管径的宽度。所以本研究中采用的缝合打结方式相较于传统打结方式发生造口狭窄与分离的概率较低。因此三针法联合新创打结方式不仅比传统打结方式具有优越性，且在三针法基础上进一步减少了手术并发症的发生，较传统造口打结方式时间相对缩短，对于减少临床并发症及改善患者生存质量方面具有重要的临床意义。

综上所述，三针法联合新创打结方式相比传统打结方式能够显著降低患者造口狭窄、造口分离的发生率，并且能够缩短打结缝合时间，效果显著，方法简便，值得在临床上应用。

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Application effect of three-stitch method combined with new knotting method in prophylactic ileostomy for mid and low rectal cancer

ZHENG Qiu-xia1 WANG Zhan-hui2▲ LI Dong-liang2 SUN Zong-bin2 WANG Hai-quan2 SUN Sheng-an2
1.Department of General Surgery,the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,He′nan Province,Zhengzhou 450000,China；2.Department of General Surgery,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,He′nan Province,Luoyang 471000,China

[Abstract]Objective To explore the application effect of three-stitch method combined with new knotting method in prophylactic ileostomy for mid and low rectal cancer.Methods The clinical data of 68 patients undergoing prophylactic ileostomy for low and middle rectal cancer in General Surgery Department of Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from December 2014 to January 2019 were retrospectively analyzed,and they were divided into observation group (36 cases) and control group (32 cases) according to different knotting methods.Patients in the observation group used the three-stitch method combined with new knotting method,while patients in the control group used the traditional knotting method.The incidence rates of postoperative stoma stenosis and stoma separation,and the time of knotting and suture were compared between the two groups of patients.Results The incidence rates of postoperative stoma stenosis and stoma separation in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant (P＜0.05).The time of knotting and suture in the observation group was shorter than that in the control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Compared with traditional knotting methods,the three-stitch method combined with new knotting method can significantly reduce the incidence rates of stoma stenosis and stoma separation,and shorten the time of knotting and suture.The effect is remarkable,and this method is simple and worthy of clinical application.

[Key words]New knotting method；Three-stitch method；Stoma stenosis；Stoma separation；Prophylactic ileostomy；Mid and low rectal cancer