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机械性外伤引起的足踝部损伤在临床上较为常见。由于足踝部周围覆盖的软组织较少，位置表浅，外伤后缺损常导致骨与肌腱外露，是较难修复、处理却又不得不面对的问题[1]。长期以来国内外采用包括腓肠神经营养皮瓣在内的带蒂皮瓣修复，但存在皮瓣臃肿、并发症较多，效果不满意等缺点。因此，设计一种并发症少，功能效果满意的皮瓣是临床的研究方向。游离皮瓣移植不仅能促进术后足踝部的功能恢复，还可以减少或避免伤区溃疡等并发症的发生[2-3]。游离腹股沟皮瓣具有位置隐秘，皮瓣血管恒定等优点，近年来在四肢创面修复中得到了良好应用[4-6]。本研究旨在探讨游离腹股沟皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2018年1月我院收治的40例足踝部软组织缺损患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组（20例）与对照组（20例）。实验组中，男15例，女5例；年龄18～39岁，平均（28.52±6.40）岁；足踝部缺损面积44～112 cm2，平均（77.90±1.60）cm2。对照组中，男13例，女7例；年龄21～45岁，平均（29.72±6.10）岁；足踝部缺损面积45～105 cm2，平均（75.90±3.50）cm2。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。所有患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：足踝部缺损伴血管神经肌腱骨质外露的患者。排除标准：有手术禁忌症者；有吸烟、糖尿病、血管炎症病史以及不能配合手术治疗的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 急诊清创

受区准备所有患者急诊清创，如有骨折及肌腱损伤则术中相应处理，创面行封闭式负压引流（VSD）覆盖术[6]，待Ⅱ期皮瓣修复。

1.2.2 手术步骤

1.2.2.1 实验组术前行彩色多普勒超声检查，明确供区（测定腹股沟旋髂浅动脉位置）及受区（足踝部血管是否通畅）情况。麻醉方式为硬膜外麻醉。术中创面常规处理，根据足踝部创面缺损形状及面积剪取样布（较创面扩大15%～20%），以腹股沟韧带中点下方1.5 cm 处至髂前上棘连线为轴，依照布样画出皮瓣轮廓，原则是轴线上方1/3、下方2/3。术中依次切开皮肤及皮下，找出旋髂浅静脉标记并注意保护。参照术前彩色多普勒超声检查定位，于股动脉外侧壁找出旋髂浅动脉，顺着动脉移行部位小心游离，追踪并确认旋髂浅动脉进入皮瓣后，根据皮瓣轮廓切取，保持在深筋膜平面掀起皮瓣至血管蒂。皮瓣可适当修薄，注意血管蒂部皮支点并保留其周围约1 cm的组织，观察皮瓣边缘渗血良好，皮瓣色泽红润，即靠近股动脉外侧壁处离断旋髂浅动脉，供区直接缝合。皮瓣移植移至受区后根据形状覆盖创面，简单缝合数针避免牵拉移动，然后显微镜下吻合血管。确认皮瓣血运后缝合皮肤，留置引流。

1.2.2.2 对照组术前行彩色多普勒超声检查明确供区（测定外踝上方腓肠动脉皮支穿出点），麻醉方式同实验组。术中遵循“点、线、面”设计原则，先标记腘窝中点至外踝与跟腱中点连线，此为轴心线，标记外踝上5～7 cm 处为旋转点。根据创面缺损面积外形及蒂长度设计并画出皮瓣轮廓（较创面扩大15%～20%）。术中注意蒂部宽度≥3 cm，皮瓣经明道或暗道（皮下遂道）移位至受区创面行缝合，留置引流。供区应无张力下缝合，反之则取同侧大腿处中厚皮瓣移植。

1.2.3 术后处理

遵循显微外科术后常规，患肢局部制动，严格实施防寒、防烟、防压及“三抗”原则，监测皮瓣血运，如有危象及时处理。

1.3 观察指标

比较两组的并发症总发生率和术后3～6个月整形率，并对典型病例进行分析。并发症包括血管危象、皮瓣急性血肿和皮缘坏死。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症总发生率的比较

实验组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后并发症总发生率的比较（n）

2.2 两组患者术后3～6个月不良整形率的比较

实验组的术后手术整形率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后3～6个月不良整形率的比较（n）

2.3 典型病例

患者廖某，男，32岁，主诉“车祸伤致左足踝疼痛流血并皮肤缺损2 h”于2017年5月4日入院。查体：生命征平稳，专科情况：左足内踝处肿胀流血，开放性创面13 cm×6 cm 大小，皮肤软组织缺损，创缘不整齐，中度污染，肌腱外露。入院诊断：开放性左足踝缺损并肌腱外露，急诊行“左足清创VSD 覆盖术”，术后1 周拆除VSD 敷料（图1A），根据创面缺损面积于同侧腹股沟区设计并切取游离腹股沟皮瓣（图1B～F），皮瓣移植后成活良好。

3 讨论

图1 足踝软组织皮瓣移植流程图

A：足踝内侧缺损（受区）；B：设计游离腹股沟皮瓣；C：术中皮瓣切取；D：供区直接缝合；E：皮瓣移植后成活良好；F：术后6个月皮瓣存活良好

腹股沟皮瓣的血供来源于旋髂浅动脉，是一种轴型血管皮瓣，属于直接皮血管皮瓣的范畴[7]。旋髂浅动脉多发自腹股沟韧带下方1～4 cm 处股动脉外侧（75.1%）。平均1.5 cm（体表定位为腹股沟韧带下方一横指）。有些发自旋髂深动脉（12.9%），旋股外侧动脉（8.0%），股深动脉（3.5%），旋髂浅动脉分为浅支及深支，但走行方向基本一致，均沿腹股沟韧带下方向外侧走行。因此，该动脉作为皮瓣血供血管有“来源恒定，走行恒定”的优势。资料显示[8]，旋髂浅动脉与腹壁浅动脉分别起自股动脉的有55%，旋髂浅动脉与腹壁浅动脉共干的有39%，旋髂浅动脉与腹壁浅动脉缺如的各为3%。旋髂浅动脉外径平均1.5 mm（单干）或2.1 mm（共干）。主干平均长度为1.5 cm，皮瓣内有两套静脉回流系统，一套为旋髂浅静脉（平均直径2.1 mm）。一套为旋髂浅动脉伴行静脉。该动脉及静脉管径较粗，对于显微外科医生而言，吻合血管技术上不存在难度。

该皮瓣的临床应用有以下体会：①术前行彩色多普勒超声检查明确供区（测定腹股沟旋髂浅动脉位置）及受区（足踝部血管是否通畅）情况。②该皮瓣穿支的伴行静脉管壁薄、口径小，不适合在受区找到相匹配的静脉进行吻合，所以旋髂浅静脉（平均直径2.1 mm）成为最重要的回流通路。术中应仔细分离并保留该静脉。③为求皮瓣术后美观，可以术中修薄，但注意以血管蒂部皮支点为中心形成“阶梯状”打薄，观察皮瓣红润、皮缘渗血才能于股动脉外侧离断血管。④良好的血管吻合技术及术中的精细操作是游离皮瓣存活的关键。

面积小的软组织缺损，可以通过选择局部皮瓣转移或带蒂皮瓣修复[9]。较大范围的缺损则多选择游离皮瓣修复。显微外科技术的成熟也促使皮瓣的应用有了新的目标：在降低供区损伤同时，供受区功能与外观应最大程度让患者满意。有报道可应用包括腓肠神经营养血管皮瓣在内的多种皮瓣修复足踝部皮肤缺损[10-15]。但存在皮瓣臃肿、并发症多、供区暴露影响外观、供区创面需要取皮、植皮导致新的创伤等缺陷。通过本实验显示，认为游离腹股沟皮瓣的优势较明显：①该皮瓣血供相对恒定，资料显示旋髂浅动脉缺如率仅为3%，在临床工作中可以接受（笔者单位目前尚无1例变异），安全性高。②皮瓣可术中修薄，外形相对美观，无需再次手术整形。③供区位置隐蔽，可直接缝合，损伤较小且无需植皮。④皮瓣可切取面积大，不携带主要知名动脉，对供区无明显影响。⑤术后并发症发生率远较腓肠神经营养血管皮瓣低。因此，在保证良好显微技术的前提下，游离腹股沟皮瓣在修复足踝部缺损中是一种比较理想的修复方式。

综上所述，相对于带蒂皮瓣，游离腹股沟皮瓣在修复足踝部皮肤缺损时能减少术后并发症的发生，皮瓣外观满意，无需二次整形等优势，有较好的发展前景。

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