小脑出血是神经科常见的脑出血类型，高发人群为中老年人，该病的特点是起病急，病情进展快，致残、致死率高[1]，约占脑出血的10%[2]。小脑出血部位多位于小脑半球或蚓部，出血可能压迫脑干或破入第四脑室，使后颅窝容量急剧增加导致阻塞性脑积水，颅内压进行性增高甚至出现脑疝，导致呼吸、循环突发衰竭[3-4]。血肿量＞15 ml的小脑出血患者不乏保守治疗成功者，也有出血量＜10 ml 患者保守治疗无效死亡者，因此对于少量小脑出血的治疗方法仍存在争议。近年来文献报导微创置管手术可快速清除血肿，降低颅内压，可极大地提高成功率，降低致残率[5-6]。本研究采用微创置管手术联合尿激酶注入治疗25例小脑出血患者，并与保守治疗进行比较，对该方法应用的可行性和效果进行评价，现报道如下。

选择2016年1月～2018年12月我院收治的50例小脑出血患者作为研究对象，采用隐匿数字随机法将其分为参考组（25例）和实验组（25例）。两组患者的性别、出血部位、年龄、出血量、发病至入院时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

纳入标准：①经CT 检查确诊为小脑半球出血（伴或不伴脑室内出血），出血量10～20 ml；②发病至入院时间＜24h；③患者家属知情同意本研究方法并签署知情同意书。

排除标准：①脑动脉瘤、脑血管畸形或脑肿瘤卒中所致出血；②有凝血功能障碍者；③合并颅内或全身感染性疾病者。

1.3.1 参考组 采取内科保守治疗，包括积极控制血压，复方甘露醇（武汉福星生物药业有限公司，生产批号：20151124）、速尿（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，生产批号：20150907）、清蛋白（上海莱士血液制品股份有限公司，生产批号：20150703）等脱水药物降颅压，维持水电解质平衡及吸氧、营养等支持治疗。

1.3.2 实验组 给予微创置管手术联合尿激酶（山西普德药业，生产批号：20151028）注入治疗，均采用气管插管全身麻醉，术前以眶耳线为基线行头颅CT 薄层扫描，确定出血部位，8例出血破入脑室患者及4例脑室明显扩大者先行侧脑室外引流术。所有患者根据CT 体表定位，避开静脉窦及主要功能区，以横窦下方2 cm 中线旁开6 cm作为穿刺点，穿刺方向指向对侧外眦与耳屏前连线的中点，进针深度依患者头颅CT所示血肿部位而定。将12号硅胶引流管置入血肿腔，用5 ml 注射器缓慢抽吸30%～50%的血肿量，固定引流管。术后头颅CT 证实引流管位置理想，予尿激酶3 万U 加1 mg 地塞米松注入血肿腔，每天2～3次，每次夹管2 h 后开放。如存在大量出血破入脑室，以同样剂量尿激酶注入脑室内。引流管留置3～5 d，复查血肿基本清除后拔除引流管。

①采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NHISS）评分评价两组患者入院时、治疗后2 周的神经功能缺损情况，评分越高表明神经功能缺损越严重。②入院时、治疗后2周分别采用格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评价患者的昏迷程度，评分越低，表示昏迷程度越严重。③采用日常生活能力（ADL）分级法于治疗后6个月评价预后情况，具体如下。Ⅰ级：日常生活和工作能力完全恢复；Ⅱ级：日常生活和工作能力部分恢复，无需照顾，可独立生活；Ⅲ级：拐可行走，日常生活需人帮扶；Ⅳ级：卧床，神志清醒，需人照顾；Ⅴ级：植物生存状态；死亡。预后良好=Ⅰ级+Ⅱ级。④记录两组患者的昏迷持续时间、住院时间及颅内感染、肺部感染、脑积水等并发症发生情况。

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用Wann-Whitney 秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组患者入院时的NIHSS、GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后2 周的NIHSS评分均低于入院时，GCS评分均高于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后2 周的NIHSS评分低于参考组，GCS评分高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者入院时、治疗后2 周NIHSS、GCS评分的比较（分，±s）

 

与本组入院时比较，*P＜0.05

随访6个月，实验组的预后情况优于参考组（P＜0.05）；实验组患者的预后良好率为64.00%，高于参考组的52.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

两组患者的昏迷持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者的住院时间短于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均未发生颅内感染，实验组患者的并发症总发生率低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表3 两组患者预后情况的比较[n（%）]

表4 两组患者昏迷持续时间、住院时间及并发症发生情况的比较

小脑出血的高发人群是老年人，同等量小脑半球出血患者由于脑萎缩程度不同，对小脑出血的承受力存在较大差异，因此小脑出血对脑干压迫程度存在明显差异。国内外相关文献报道显示，临床血肿量＞15 ml的小脑出血患者有保守治疗成功的案例，也有出血量＜10 ml 患者经保守治疗无效，甚至死亡[7-9]。因此目前对于小脑出血的手术指征仍存在争议，原因是部分研究者认为根据脑干受压表现、血肿量及神经功能损害程度制定固定的手术标准是不明智的[10-11]。随着微创血肿清除术的开展，手术创伤小、手术时间短，极大地减轻了脑组织损伤，小脑出血患者手术成功率明显提高。与保守治疗比较，微创手术可迅速清除血肿、减轻血肿占位效应引起的脑损伤外，还可减轻血肿本身释放的各种毒性物质引起的脑水肿[12]。应用微创置管手术治疗小脑出血更加简便安全，易于推广使用，特别适用于基层医院，联合尿激酶注入又能快速清除患者的血肿，使患者颅内压降到合理的水平[13-15]。

本研究结果提示，实验组患者治疗后2 周的NIHSS评分低于参考组，GCS评分高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者的住院时间短于参考组，并发症总发生率低于参考组，随访6个月，实验组的预后良好率为64.00%，高于参考组的52.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。微创置管手术联合尿激酶溶解血肿既能及时清除脑内血肿挽救患者生命，又能获得较好的生存质量。优点是微创置管只需CT 即可开展，在国内CT 已在基层医院普及的前题下，有利于在基层医院扩大；同时微创置管手术可在床旁进行，非常适合小脑出血患者搬动不便的特点，而且手术准备与操作时间均较短，可迅速缓解血肿对周围脑组织的压迫；另外微创置管手术使用的软通道引流管对血管、脑组织的损伤较小，出血很少。本研究中实验组患者均未输血。微创置管手术联合尿激酶注入治疗小脑出血是适合基层医院的一种简便快捷、安全有效的治疗方法。

综上所述，随着微创技术的应用，小脑出血手术治疗越来越得到重视。小脑出血的发病率较高，神经外科的手术病例逐年增多。研究微创置管手术联合尿激酶注入治疗小脑出血的效果，对提高救治成功率和改善预后有很大帮助，其发展前景良好。

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Clinical effect of minimally invasive catheterization combined with Urokinase infusion in the treatment of cerebellar hemorrhage

WU Shi-qiang LUO An-lin FANG Ting GUAN Hui-dong LI Wen-tian
Department of Neurosurgery,Yangchun People′s Hospital,Guangdong Province,Yangchun 529600,China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of minimally invasive catheterization combined with Urokinase infusion in the treatment of cerebellar hemorrhage.Methods Fifty patients with cerebellar hemorrhage admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were enrolled in the study,and they were divided into the reference group (n=25) and the experimental group (n=25) according to the hidden number random method.The reference group was treated with conservative medical methods,and the experimental group was treated with minimally invasive catheterization combined with Urokinase infusion.The Glasgow coma scale (GCS) and national institute of health stroke scale (NIHSS) were used to evaluate the short-term efficacy before treatment and 2 weeks after treatment.The duration of coma,hospital stay and incidence of complications were compared between the two groups.All patients were followed up for 6 months,and activity of daily living (ADL) was used to evaluate the prognosis of patients.Results The NIHSS scores at 2 weeks after treatment in the two groups were lower than those at admission,and the GCS scores were higher than those at admission,with statistically significant differences (P＜0.05).The NIHSS score at 2 weeks after treatment in the experimental group was lower than that in the reference group,and the GCS score was higher than that in the reference group,with statistically significant differences (P＜0.05).There was no significant difference in the duration of coma between the two groups (P＞0.05).The hospital stay in the experimental group was shorter than that in the reference group,and the total incidence rate of complications was lower than that in the reference group,with statistically significant differences (P＜0.05).After 6 months of follow-up,the good prognosis rate of the experimental group was 64.00%,which was higher than that of the reference group accounting for 52.00%,and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Minimally invasive catheterization combined with Urokinase infusion for cerebellar hemorrhage is an easy,rapid,safe and effective treatment.

[Key words]Minimally invasive catheterization；Urokinase infusion；Cerebellar hemorrhage；Effect

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）2（b）-0053-04

[基金项目]广东省阳江市医疗卫生类科技计划项目（阳科通[2019]50号-115）

（收稿日期：2019-07-22 本文编辑：任秀兰）