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随着经济水平的发展，糖尿病患者发病率逐年提高，糖尿病合并终末期肾衰竭时，患者要进行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）。MHD患者最常用血管通路为动静脉内瘘，而患者能进行血液透析（HD）重要保障是内瘘的通畅[1]。如患者每周进行2～3次治疗，每年平均230～330余次穿刺[2]。对糖尿病患者容易感染，血液粘稠度高等特点，HD 动静脉内瘘较非糖尿病患者容易发生血栓、狭窄、堵塞等常见血管通路并发症，加上HD 需长期反复穿刺动静脉血管内瘘，增加治疗难度，HD 效果会受到影响[3-4]。常规内瘘护理，对糖尿病患者病情和内瘘全面评估，针对性饮食指导，血糖指标控制，动静脉内瘘初期及成熟期护理，内瘘计划性穿刺等整体化护理有其局限性。本研究对我院血透中心HD 护理门诊随诊，对糖尿病肾病（DN）MHD患者自体动静脉内瘘进行个体化指导护理，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2018年8月在我院血液净化中心使用动静脉内瘘MHD的60例DN 患者，签署知情同意书。纳入标准：①原发病是DN；②血管通路为自体动静脉内瘘；③患者MHD 时间≥3个月；④意识清楚，沟通无障碍，同意参加本研究。排除标准：①合并感染或急性心脑血管疾病者；②内瘘感染、阻塞、狭窄、血栓形成者。随机将患者分成观察组和对照组，每组各30例。观察组中，女5例，男25例；年龄45.0～82.0岁，平均（64.0±8.3）岁；MHD 时间0.3～4.3年，平均（2.37±1.21）年。对照组中，男22例，女8例；年龄46.0～76.0岁，平均（65.5±7.8）岁；MHD 时间0.3～4.6年，平均（2.30±1.23）年。两组性别比例、年龄、MHD 时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法

穿刺遵守无菌原则，动脉穿刺点位于吻合口3 cm以上，为减少再循环，动脉针和静脉针的针尖距离应＞5 cm[5]。自体内瘘血管穿刺角度为穿刺针与皮肤呈20°～30°，针尖端斜面朝上并向心方向穿刺。穿刺时予2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液皮肤消毒，穿刺成功后，用胶布进行“Ω”（奥米茄）塑型固定，内瘘第一次穿刺根据血管条件，首选以17 G 穿刺针穿刺，血流量开始以200 ml/min 为宜，使用5次后改为16 G 穿刺针，当患者血管条件成熟和身体机能耐受情况下逐渐将血流量提高。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组应用多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat produktions GmbH，批号H20110296），将其外涂于自体动静脉内瘘处，每天2～3次，患者进行握力圈锻炼内瘘侧肢体，每天10～20次，每次5 min。

1.3.2 观察组在照组护理基础上预约患者就诊HD护理门诊，强化动静脉内瘘护理干预，措施如下。①内瘘成熟期护理。患者内瘘术后出院预约就诊HD 护理专科门诊，讲解有关HD 基本知识，治疗方式，常见并发症预防方法，进行HD 治疗后效果等[6]。根据患者内瘘情况，予以下方法促进内瘘成熟：a.取青木瓜（即未成熟木瓜）清洗干净、抹干木瓜表皮水分、切成片，放入玻璃瓶密封容器中，按1∶1的比例（质量比）加入50度以上普通白酒，密封浸泡15 d 后即可使用。患者每次透析结束24h后，取数块清洁纱布覆盖内瘘侧肢体，无需避开穿刺针口，倒木瓜酒将纱布湿透，用保鲜膜包裹前臂湿敷，每次20～30 min，2～3次/d[7]。b.多磺酸粘多糖乳膏联合远红外线灯照射：指导患者透析结束24h后自体动静脉内瘘处予多磺酸粘多糖乳膏局部外涂后，再用红外线灯照射30 min。c.每次透析时用非热康谱远红外线照射内瘘处40 min，完全暴露照射部位，治疗仪和皮肤距离20 cm，避免低温灼伤．注意在患者透析结束前1 h 停止使用。②计划穿刺。患者自体动静脉内瘘成熟标准按2019年HD 用血管通路共识中提到。a.物理检查。触诊吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直表浅，粗细均匀，易穿刺，有足够可供穿刺区域，可触及震颤，瘘体血管壁弹性良好，无搏动增强或减弱或消失。b.测定自然血流量超过500 ml/min，内径≥5 mm，距皮深度＜6 mm[8]。合理血管通路不仅有助于延长HD患者内瘘使用时间，且并发症发生率低[9]，在护理透析门诊经过内瘘评估后，规划穿刺的方式及部位，予以绳梯式穿刺或血管条件无法满足的患者先予10～12次定点穿刺后形成隧道，再予纽扣式穿刺，纽扣式穿刺对血管条件差患者穿刺成功率比较高，亦减轻因反复穿刺而引起的痛苦[10]。首次开瘘由科室疑难穿刺组成员负责前5次穿刺，5次穿刺顺利后，经疑难小组成员评估，交由下一级护士穿刺，每次透析均需评估患者内瘘震颤音、血流量、静脉压等情况。③内瘘护理。a.确保内瘘侧肢体干燥、清洁，以免感染。切勿在内瘘侧肢体测量血压、输液、提重物勿＞5 kg，腕部内瘘勿佩戴首饰，避免衣服袖口过紧等，患者内瘘侧肢体睡觉时勿受压，导致血液循环受阻、内瘘阻塞。患者注意内瘘侧手臂清洁卫生，每次透析前清洗穿刺部位皮肤。透析结束当天穿刺部位避免直接用水清洗。b.教会患者及家属每天≥3次触摸内瘘是否有血管震颤，以防发生堵塞，出现震颤减弱或消失，去医院就诊处理。c.透析结束后压迫内瘘止血是重要环节，穿刺口压迫不正确会造成血肿形成，而导致局部血管发生长时间压迫和粘连，使血液循环障碍，继而导致内瘘狭窄或闭塞[11]。拔针时待针尖完全拔出方可压迫内瘘血管穿刺点，避免对内瘘血管造成不同程度的损伤，致使下次穿刺困难或血流不足。拔针前用无菌纱压迫穿刺点，能扪及血管震颤为适宜压迫力度，压脉带加压15～20 min 时，指导患者先将压脉带松一圈，查看纱块渗血情况，如没渗血，30 min 内可撤去压脉带，可达到止血目的。d.患者由于血糖水平波动，易导致血液粘稠度升高，增加血栓形成风险，缩短内瘘使用寿命。要注意血糖控制（空腹血糖在7.0 mmol/L 以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L 以下，糖化血红蛋白在7.0%以下。好居家血糖监测和按时进食，关注患者血糖变化，如透析当天血糖数值偏低，暂停透析前次胰岛素皮下注射，透析时自备糕点或糖果，以防低血糖发生。④饮食护理。DN 患者MHD 饮食要严格按照糖尿病饮食原则。a.根据患者的营养情况及检验结果，给予个体化饮食指导，对血糖指标控制不良患者，指导其以优质动物蛋白和适量的豆制品等优质蛋白为主饮食结构，让患者机体摄入足够的优质蛋白质、维生素等，避免出现贫血、营养不良等情况导致抵抗力降低使内瘘功能下降。b.嘱患者两次透析间注意水分出入平衡，严格控制水分摄入，可降低高血压和心力衰竭等水钠潴留情况发生率，以不超过干体重3%～5%为宜。c.避免进食富含钾高食物，以预防高血钾的发生。d.注意控制摄入富含磷坚果类、深海鱼类等食物或调味品。

1.4 观察指标

①内瘘成熟标准为超声下血流量超过500 ml/min，内径≥5 mm，距皮深度＜6 mm。②应用超声评估动静脉内瘘阻塞、狭窄、血栓形成等并发症发生情况。③通过视诊和触诊观察内瘘有无渗液、红肿、疼痛、局部皮温升高等感染症状。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组内瘘成熟时间短于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组内瘘成熟时间及并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

对DN 透析患者而言，多伴有高脂血症或低蛋白血症情况，自身病理特点为血液粘稠度较正常值高，致使血栓发生率较大，血栓形成导致内瘘闭塞，内瘘狭窄和假性动脉瘤均为DN 常见严重并发症。其次，糖尿病患者抵抗力较差，感染风险在治疗中发生率较大[12]。对此类患者血管通路特殊性，文献报道相关的护理方法去干预，HD患者每周透析2～3次，其余时间均居家自我护理内瘘，为调动患者主观能动性，配合内瘘自我维护，我院血透中心尝试在予内瘘护理的方法上开展HD 护理门诊进行个体化指导。

通过HD 护理专科门诊的随诊，制定患者个体化血管通路管理：①内瘘在触诊和用掌上B超查看内瘘血管弹性差，血管内膜增生患者，用非热康普远红外线照射治疗。通过非热效应特点，释放血红素加氧酶（HO-1），降低氧化压力，加强抗炎效应，改善内皮功能，内瘘血管内径和血流增加，使内瘘寿命延长[13]。②对新建内瘘成熟期血管位置沉，血管纤细患者，指导用木瓜酒湿敷，有学者提出，内瘘术后对患者木瓜酒湿敷，能帮助促进机体内瘘成熟，提高内瘘使用质量、减少内瘘阻塞风险[14]。③透析间期指导患者居家用多磺酸粘多糖乳膏联合红外线灯理疗，红外线照射疗法通过对机体表层和深层组织照射治疗，促使其发热，发挥显著的消炎、镇痛、改善局部微循环及促进组织生长等治疗效果[15]。多磺酸粘多糖乳膏主要成分是磺酸脂勃多糖，可穿透皮肤，抑制血栓形成及增长，促进血液循环，刺激受损组织再生，促进血管内膜损伤修复过程，局限炎症发展和加快血肿吸收时间和改善患处血液循环等作用。外涂多磺酸粘多糖乳膏软膏结合远红外线治疗仪治疗可加强皮肤、血管对药物吸收，热能可使局部血管扩张，促进血液循环，缓解血管硬化。④根据患者营养情况及相关指标给予个体化饮食指导，减少因贫血、营养不良而导致内瘘血管功能下降。⑤糖尿病患者血管条件较非糖尿病患者血管维护难度大，易并发相关血管通路并发症，在随诊予患者制定个体化穿刺计划和对患者存在血管情况给予指导，内瘘首次穿刺和疑难内瘘均经过门诊评估后，科室内瘘通路小组成员参与患者血管通路建立、评估、监测，并发症处理。内瘘开始使用3个月内预约患者随诊至少3次，以便评估患者内瘘建立情况。系统化护理措施干预有利于内瘘血管管腔变化监测，及时预防或控制内瘘狭窄和堵塞发生，继而保证血液透析HD 有充盈血流量[16]。⑥HD 护理门诊一对一的咨询和指导，可消除患者紧张情绪，对宣教内容的掌握和内瘘自我管理依从性更好。本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于常规护理组（P＜0．05）。

综上所述，HD 护理专科门诊随诊、指导DN 透析患者动静脉内瘘个体化护理，让患者血管通路管理个体化，可减少患者动静脉内瘘并发症发生，加强患者对自身血管通路维护意识，提高患者对血管通路自我管理依从性。血透护士要加强对血管通路维护和护理，不但有熟练操作技术，而要有高度责任心和专业内涵，方可为血透治疗提供有力的保障，有效地预防血管通路并发症的发生，提高患者生活质量[17-20]。

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