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通过血液检验取得正确结果是医生制定正确治疗方案的重要依据。血标本质量与检验报告准确性密切相关。特别对急危重症患者而言，获得快准诊断方法也要求有正确的血标本。溶血是造成血液标本质量不合格的主要原因[1]，溶血是指采集、运送、分离和检测中，由于各种原因造成红细胞破坏，胞内物质进入血清，使血清呈红色的一种现象[2]。有研究指出不合格血标本有65%出自临床护理中[3]。谭连[4]认为绝大部分标本溶血与采血操作密切相关。在临床发现采血技术会影响血标本的质量，改良采血技术和其他采血细节。我院门诊部从2015年采用快速小角度直刺法，极大提高血标本质量。比较我院采用快速小角度直刺法和改良其他采血细节与本省某三甲医院采用常规采血技术静脉采血，对两种采血方法及改良采血细节在血标本溶血发生情况和检验结果准确性进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月我院采血标本1 261 281份，同期在本省某三甲医院采血标本1 038 025份。两家医院采用江西福尔康公司的一次性真空采血器配套用针，针尖锋利，无倒钩、毛刺、弯曲、平钝等，真空管美国BD公司。两院采血护士为工作10年以上主管护师，差异无统计学差异（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 常规穿刺法本省某三甲医院采用常规穿刺法静脉采血，具体如下：选择静脉后，在穿刺点上方5～6 cm处扎止血带，消毒皮肤。操作者用左手绷紧静脉下端皮肤，右手持真空采血器，斜面向上，针头与皮肤呈20°～30°，自静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入，见回血后沿静脉走行方向进针少许，采血针末端插入真空采血管中。抽取所需血量后松止血带用无菌棉签按压穿刺点上方，迅速拔出针头，按压5 min。

1.2.2 快速小角度直刺法我院用快速小角度直刺法对患者静脉采血，并改良其他采血细节，具体如下：按常规法消毒皮肤后，操作者右手持采血器，针头斜面向上，针头与皮肤成5°～10°自静脉上方快速进入皮肤后直接刺入血管，见回血即松止血带，将采血针末端插入采血管取血。

1.2.3 改良其他采血细节 ①减少止血带使用时间：采血时尽量减少止血带使用时间，见回血即松止血带，一般情况下均将扎止血带时间控制在20 s 内。血管特别充盈患者甚至不用止血带。②不拍打穿刺部位，不在同一部位反复穿刺：肘部血管条件不好患者，尽量不在穿刺部位反复拍打，或在同一部位反复穿刺。选择颈外静脉。③改良采集血入管方法：将真空采血针尾端以45°紧贴真空采血管壁，血液沿管壁流入，使血液流速变小，减少冲击力对血细胞的影响，防止血细胞破裂造成血标本溶血。④改良血标本混匀方法：采集加有抗凝剂标本时，用腕部轻轻混匀，按照抗凝剂不同，摇晃次数不同。凝血四项一般轻摇3～4次，血常规及红细胞沉降率6～8次。

1.3 观察指标

比较两院血液标本溶血率和检验结果与临床症状不符比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料采用%表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

我院血液溶血率为0.0017%（22/1 261 281），低于本省某三甲医院的0.1644%（1706/1 038 025），差异有统计学意义（χ2=2001.503，P＜0.01）。我院标本溶血项目依次为血生化8份、血电解质7份、血常规4份、凝血项目3份。肌钙蛋白无1例溶血，结果准确，与临床症状相符。除溶血标本外，我院血标本检验结果与临床症状不符数为7例，分别为血常规2例，凝血四项2例，血氨1例，尿酸1例，血糖1例，占比0.000 55%。而本省某三甲医院除溶血标本外检验结果与临床症状不符数为39例，分别为血常规7例，凝血四项6例，尿酸5例，血糖5例，肌酐5例，肌钙蛋白4例，血钾3例，血钙2例，血氨2例。占比0.003 76%，差异有统计学意义（χ2=29.183，P＜0.01）（表1）。

表1 两院采血总数和溶血率的比较[n（%）]

3 讨论

血标本不合格种类很多，溶血是其中之一。溶血对生化项目检测干扰尤为严重[5]。与本研究一致。本研究标本溶血最多的是血生化。溶血原因有很多，有采血技术不好，扎止血带过紧过久，消毒剂的影响，采集后混匀次数与力度影响，运送过程剧烈震荡等。此外，血标本不合格导致检验结果与临床症状不符。用快速小角度直刺法改良其他采血细节，提高了血标本质量。

3.1 减轻疼痛感，而减少致痛因子的分泌

经研究发现，用快速小角度直刺法采血后，90%以上患者无痛或仅有轻微感觉。组织损伤导致机体分泌过多的致痛因子，感觉神经系统受到刺激而产生疼痛[6]。致痛因子有儿茶酚胺、5-羟色胺（5-HT）、前列腺素、组胺、白介素等。有研究[7]表明血中儿茶酚胺分泌增加，机体进入血液高凝状态。儿茶酚胺还引起血管收缩。这有可能会影响凝血四项的结果。5-羟色胺为重要疼痛因子[8]，能促进血小板生成，引发毛细血管痉挛[9]。这对血常规结果有一定影响。静脉采血针刺是一种损伤，会刺激机体分泌致痛因子。快速小角度直刺法速度快，几乎无疼痛或仅有轻微痛觉，致痛因子分泌少。2018年度我院血标本溶血少于血常规和凝血项目说明改良穿刺技术可减少血标本溶血。

3.2 减少组织损伤，减少细胞内外电解质交换

血管内皮细胞是构成血管通透性主要屏障，调节血管内外水、电解质平衡[10]。静脉采血针刺穿破血管内皮细胞屏障进入血管取血。传统穿刺法一般分两段式进针，穿刺面积大，对组织损伤也大，会破坏细胞内外Na+、K+浓度和细胞内外钙平衡。有研究[11]表明创伤面积增加，血钾、血钙浓度均逐渐降低。张园园等[12]认为损伤局部组织可释放血钾。这都会影响血电解质四项的结果。快速小角度直刺法由于进针快，直接从血管上方刺入血管对局部组织损伤小，对电解质四项影响小，使电解质四项的结果准确，符合临床症状，有利于医生做出正确诊断。

3.3 减少穿刺角度，针头不会穿通血管壁，导致组织液渗入血管内

血液和组织液间仅以内皮细胞屏障隔开。维持组织液生成与回流平衡的关键因素是有正常的血管通透性[13]。静脉采血刺入血管取血时，如针刺角度大时，可能穿透血管，针头进入血管外，容易将混有组织液血液入真空管。有研究指出末梢采血去除第一滴血，因为第一滴血可能含有过量的组织液影响检测结果[14]。中国医师协会检验医师分会专家也指出末梢采血穿刺后，使用无菌棉球/棉签擦去第一滴血。同理适用于静脉采血[15]。混有组织液血液入真空管会污染血液，使检验结果出现偏差，特别对血生化中酶类影响大。快速小角度直刺法一步式不停顿直刺入血管，时间短，对血管内皮损伤小，极少将组织液带入血管污染血液而影响血标本质量。

3.4 改良其他采血细节的重要性

有研究报道[16]，止血带使用时间过长会干扰血流速度和流向，破坏体液和血细胞间的平衡，造成局部血液浓缩或激活凝血系统，导致溶血。本研究减少止血带使用时间。邵雷樟[17]指出拍打血管易造成红细胞的破坏，而导致溶血。遇到血管条件不好的患者，直接采颈外静脉。垂直集血入管时，静脉血快速直冲入管底，产生泡沫，其冲击力易造成血细胞机械性破裂，引起溶血。本研究改良血入管的方法。还改良血标本混匀方法。这些改良细节都有助于减少溶血，提高血标本质量，使检验结果与临床相符。

在血标本采集中用快速小角度直刺法和改良其他采血细节，提高了血标本的质量，减轻了患者的痛苦。急性心肌梗死早期诊断的重要依据是肌钙蛋白。肌钙蛋白有高度心肌特异性和灵敏度，是目前诊断心肌缺血最好的标志物。汪祥林[18]指出溶血对肌钙蛋白的测定值有很大影响，如在心肌损伤的临界值处，会使结果出现假阳性。我院的肌钙蛋白标本无1例溶血，且结果与临床症状相符。由于血标本采集不合格而导致溶血，使检测结果的数据不准确，不能反映患者的真实情况而延误最佳诊断和治疗时机。如遇到标本溶血，则要为患者再次采血[19]，既增加了患者的痛苦，又加重了临床护理工作。提高医护人员对溶血产生的因素及溶血对临床误诊带来严重后果认识，并采取相应措施把标本溶血率降到最低点甚至零发生率[20]。我院用快速小角度直刺法和改良其他采血细节效果显著，溶血率仅为0.0017%，血标本检验结果与临床症状不符率仅为0.000 55%，降低了血标本溶血率，提高了结果准确性，值得在临床护理工作中推广。

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