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宫内节育器（intrauterine device，IUD）作为世界上最普遍的仅次于女性绝育的计划生育方法，是目前广泛使用和有效的可逆避孕方法，并且安全、方便。本文将专注于左炔诺孕酮宫内节育系统（Levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS），探索其作用机制及治疗妇科疾病的相关进展。

LNG-IUS作为含药宫内节育器的代表之一，是20世纪70年代德国SCHERING公司研制的一种新型的宫内激素避孕系统（IUS）。目前全球使用的LNGIUS 有4种（表1）[1-2]，而在我国目前主要投放使用的是LNG-IUS 20，商品名曼月乐，其支架呈Nova-T型，总长32 mm，纵臂载有长19 mm，内含52 mg 左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG），表面覆盖聚二甲基硅氧烷控释膜的硅胶胶囊（占重量的50%），控制LNG 以每天20 μg的剂量释放入宫腔，具有使宫颈黏液变稠、阻止精子在宫腔和输卵管内的活动、抑制子宫内膜增殖等综合作用。在其投入临床应用后，很多国内外妇产科医师报告了LNG-IUS的非避孕益处，特别是在减少月经血量、改善月经过多和贫血方面；随着LNG-IUS的进一步推广和使用，它的其他好处被一一发现。

1 LNG-IUS的作用机制

所有的LNG-IUS的避孕的主要机制是宫颈黏液增厚，导致精子受损或无法使卵子受精[3]。而LNG-IUS 另一种机制虽然并未被认为在预防受孕方面发挥重要作用，但在临床上却非常重要。LNGIUS 放置后局部释放的高效LNG 直接作用于子宫内膜腺体及间质，强效拮抗雌激素对子宫内膜的作用，降低子宫内膜雌激素受体（ER）的表达水平，使内膜对循环中雌激素反应下降，抑制内膜增殖，使子宫内膜间质蜕膜化、腺体萎缩[4]，从而减少月经量、抑制子宫内膜增生，进而达到保护子宫内膜的目的。

表1 全球市售的LNG-IUS的主要特征

a 近似释放速率，随现场使用设备的使用寿命而变化

2 LNG-IUS 在妇科疾病中的应用

子宫内膜过度增生、子宫内膜异位及体内雌激素水平异常导致许多妇科常见疾病的发生，LNG-IUS的局部治疗效果可等同于或者超过全身应用孕激素，使得LNG-IUS 在治疗相关妇科疾病中的作用更具优势[5-7]。Yang 等[8]通过一项由中国医师协会组织的2000名妇产科医师的问卷调查发现大多数妇产科医生报告了LNG-IUS 除避孕外具有额外的益处：如减少月经血量和改善月经过多、贫血；缓解痛经；保护子宫内膜，预防子宫内膜增生和子宫内膜癌；治疗和预防子宫内膜异位症等。

2.1 月经过多

月经过多是指月经期失血量超过80 ml，或者患者自觉因月经量增多而影响自身的身体及生活。Rezk 等[9-10]的研究均证实了LNG-IUS 对于月经过多的显著疗效，对于需要保留生育功能的患者而言，LNG-IUS 更是子宫全切术及子宫内膜消融术的最佳替代方案。NICE 指南更是将LNG-IUS作为治疗月经过多的一线选择。但对于严重的月经过多，且使用药物、LNG-IUS 或者不适合做子宫内膜消融术的女性而言，子宫全切术仍是首选的彻底治疗方案[11]。

2.2 子宫肌瘤

作为女性生殖器官最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤患者的临床症状多表现为月经增多。在过去10年中，许多临床研究均证实了LNG-IUS 治疗月经过多及预防贫血的疗效。同时Wrona 等[12]报告了子宫肌瘤患者使用LNG-IUS的其他益处，如减小子宫体积及肌瘤大小，当然也有研究发现子宫及肌瘤大小没有变化[13]。但是没有进一步增大的子宫及肌瘤已经就很有意义了，WHO 也推荐没有宫腔变形的子宫肌瘤患者可以将LNG-IUS作为首选避孕方法之一[14]。目前子宫肌瘤最有效的药物疗法是促性腺激素释放激素激动（GnRH-a）和选择性孕激素受体调节剂（SPRM），推荐使用LNG-IUS 前可先使用GnRH 激动剂或SPRM[15]。

2.3 子宫内膜异位症及子宫腺肌病

近年来，子宫内膜异位性疾病发病率呈明显上升趋势，是引起女性痛经及慢性盆腔痛、不孕的主要原因。因为LNG-IUS 缓解痛经的功效，临床上LNG-IUS已经广泛用于治疗子宫腺肌症及子宫内膜异位症伴痛经的患者，尤其是原发性痛经的患者。ESHRE 发布的新指南[16]也推荐使用LNG-IUS 治疗子宫内膜异位症相关疼痛。对于子宫腺肌病，国内的一项研究表明LNG-IUS 治疗后3、6、12个月子宫体积均明显减少，但12个月过后子宫体积会明显反弹[17]。关于LNG-IUS对子宫腺肌症子宫体积的影响，目前的研究报道是不一致的，有待更进一步研究证实。为达到最佳治疗效果，专家们建议LNG-IUS 放置应避开月经量多的时段，或者先注射GnRH-a 3～6个月，待子宫体积缩小后再放置[18]。

2.4 子宫内膜增生

子宫内膜在受雌激素的持续作用而缺少孕激素拮抗的过程中，可发生不同程度的增生性改变。国外的一个随访研究证明[19]，使用LNG-IUS 1年后子宫内膜增生的总体消退率达94.7%，其治疗效果明显优于口服高剂量孕激素，且不良反应更少。RCOG/BSGE 发布的新指南[20]中也推荐LNG-IUS作为无不典型增生患者避孕的一线选择，在其避孕的同时可有效逆转子宫内膜，并减少术后复发。

2.5 子宫内膜息肉

子宫内膜息肉形成与雌激素水平过高密切相关，在AUB 原因中21%～39%为子宫内膜息肉。其首选的治疗手段是宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，但术后复发率高达3.7%～10.0%[21]。Sletten 等[22]的一项前瞻性研究发现，中低危性增生性息肉的妇女在使用LNG-IUS治疗6个月后，病情均得到了完全缓解（CR）；而高危增生性息肉的女性在使用的LNG-IUS 期间病情没有进一步恶变成子宫内膜癌（EC），且有1/4的患者对治疗有良性反应。同时对于接受他莫昔芬治疗乳腺癌的妇女，LNG-IUS 具有预防并减少良性息肉形成的作用[23]。所以对于子宫内膜息肉的患者而言，术后使用LNG-IUS是最佳治疗方案之一。

2.6 早期子宫内膜癌和非典型增生

随着子宫内膜癌在全世界范围内发病率的升高，对于早期子宫内膜样腺癌（EEC）和非典型增生（EAH）的年轻患者而言，如何保留生育能力是一个重要问题。相对于经典疗法乙酸甲羟孕酮和乙酸甲孕酮系统疗法而言，LNG-IUS作为宫内孕激素释放系统的优势显而易见。不仅降低了体重增加和血栓形成等的风险，且患者的依从性更好；特别的是，可能有望预防CR 后的疾病复发[24]。Leone 等[25]报道了LNG-IUS 对28例EAH、20例EEC的保守治疗的效果，在他们的研究中，LNG-IUS 在EAH 患者中的CR 率为89.3%（25/28），在EEC 高分化（G1）患者中为81.3%（13/16），在EEC 中分化（G2）患者中为75%（3/4）。然而，尽管有许多研究支持LNG-IUS 对EAH的影响，但仍缺乏临床证据证明LNG-IUS是一种有效且安全的保守治疗方法，特别是对于EEC 患者。

3 小结与展望

综上所述，LNG-IUS作为一种安全有效的宫内节育器，已被国内外的大量研究证明不仅可用来避孕，而且可用来治疗各种妇科疾病。然而，LNG-IUS并非没有副作用，最常见的就是月经出血的变化，其中接近20%的女性在使用LNG-IUS的第1年内会经历闭经，事实上约25%的女性因为闭经而终止使用LNG-IUS。而LNG-IUS的满意度与女性对于LNGIUS的了解与其相关的副作用的认知有关。尽管自2000年LNG-IUS 中国市场上市以来，中国女性的满意率很高，但是LNG-IUS的使用率仍然很低。对于其临床应用和特殊疾病的疗效及安全性仍然缺乏国内大样本、大数据的支持；特别是对于EEC和EAH的报道多来源于回顾性研究和观察性研究，且病例数少有超过100个EEC。因此，LNG-IUS 超说明书的使用仍有待临床进一步的研究。

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