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大肠侧向发育型肿瘤（LST）是指直径10 mm 以上、呈侧向扩展而非垂直生长的一类浅表型病变[1]。按其形态特征区分为两大类型：颗粒型（granular type：LST-G）和非颗粒型（non-granular type：LST-NG）。患者发病早期缺乏典型的临床症状，导致临床诊断难度较大[2]。同时，LST 形态多样，病理亚型相对较多，与大肠癌的发病存在紧密的联系，恶变率约为11.5%[2]。内镜下黏膜切除术（EMR）是LST 常用的手术治疗方法，虽然能切除病灶组织，防止病灶恶变，但是LST 呈侧向生长，导致EMR 手术需要分块切除，从而导致病灶残留率、术后复发率较高，给患者带来一定的心理及经济负担[3]。内镜黏膜下剥离术（ESD）是近年来新兴的治疗方法，具有手术创伤小、术后恢复快、病灶残留率低、并发症发生率低等特点，能在内镜下一次性完整切除病灶组织，避免了传统外科手术的痛苦，但目前尚缺乏大样本、多中心的临床研究[4]。本研究选取我院收治的90例LST 患者作为研究对象，旨在探讨ESD 在LST 患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2018年5月广东省梅州市人民医院收治的90例LST 患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组中，男24例，女21例；年龄38～75岁，平均（58.57±6.73）岁；肿瘤直径1.0～5.8 cm，平均（3.12±0.67）cm；肿瘤部位：结肠23例，盲肠18例，直肠4例。观察组中，男25例，女20例；年龄36～77岁，平均（59.11±6.75）岁；肿瘤直径1.1～5.9 cm，平均（3.18±0.71）cm；肿瘤部位：结肠21例，盲肠19例，直肠5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合LST的诊断标准[5]，均经病理组织检查确诊；②符合EMR、ESD 治疗适应证[6]，且患者均可耐受；③患者意识清楚，能与医生进行沟通、交流。

排除标准：①合并甲状腺疾病、肠梗阻或伴有肠穿孔者；②合并脑血管疾病、恶性肿瘤或入院资料不全者；③合并精神异常、认知功能障碍或给予其他方法治疗者。

1.3 方法

两组患者均完善术前准备，病变处给予靛胭脂水溶液染色，部分病灶范围较大者术前给予超声内镜检查，进一步确定肿瘤组织与周围组织的关系[7]。

对照组患者采用EMR治疗。在病灶边缘选择多点黏膜下注射2～5 ml 靛胭脂生理盐水混合液，充分隆起病灶后利用圈套器一次性完整套取病变，切除后对创面及可见血管进行电凝止血，必要时利用亚离子凝固术完成创面止血。

观察组患者采用ESD治疗，具体如下（图1）。①术前标记。利用APC 在病灶边缘0.5 cm 处进行标记，确定病灶的大小、范围；每点注射配置好的溶液（甘油果糖+靛胭脂）适量，可重复注射。②手术操作。利用奥林巴斯Dual 刀沿着病灶标记点切开结直肠黏膜，并对黏膜下方组织进行剥离（剥离过程中对黏膜下组织进行反复注射），保持剥离层在黏膜下层；对于低位直肠病变患者，则需要利用倒镜剥离，对于伴有出血者利用Dual 刀或者热活检钳对出血点进行凝固。③创面处理。术后对于创面可见的小血管通过热活检钳柔和电凝模式止血，必要时给予金属止血夹缝合。

两组患者术后均禁食水，常规给予抗感染及止血补液处理，并随访12个月。

图1 ESD 手术过程

A：靛胭脂染色，形态清晰，边界与腺管清晰；B：Dual 刀切开病灶边缘；C：病灶组织剥离；D：病灶完整剥离

1.4 观察指标

①比较两组患者的手术指标。于术后7 d 对患者的手术效果进行评估，记录两组患者的术中出血量及整块切除率、完整切除率[8-9]。②比较两组患者的并发症发生率及复发率。记录两组患者术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率；观察两组患者术后6、12个月的复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的整块切除率、完整切除率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较[n（%）]

2.2 两组患者术后并发症发生率及复发率的比较

观察组患者术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后6个月的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后12个月的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症发生率及复发率的比较[n（%）]

3 讨论

LST 病变由于具有侧向生长的特点，经黏膜染色观察与超声内镜能够确定肿瘤是否存在黏膜下深层浸润[10-11]。EMR是LST 患者常用的手术治疗方法，虽然能切除病灶，但是创伤较大，且术后复发率较高，影响患者的手术耐受性、依从性。近年来，ESD 在LST 患者中得到应用，且效果理想[12]。本研究结果显示，两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的整块切除率、完整切除率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示ESD 用于LST患者中手术创伤较小，利于患者恢复，ESD 属于一种微创治疗方法，适用于直径超过20 mm的巨大侧向发育病灶，具有大块、完整切除病灶及准确的病理学检查等优点。相关研究显示，ESD是在EMR 基础上获得的一种新的治疗方法，借助高频电刀、专属器材，能够完成病灶组织与正常组织剥离，机体产生的应激反应较小，有助于提高患者的手术耐受性[13]。此外，ESD 切除治疗时能够根据患者情况调整体位，可充分暴露病灶部位，从而获得清晰的手术视野，有助于降低术后并发症发生率及复发率，避免对患者造成二次伤害[14-15]。本研究结果显示，观察组患者术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后6个月的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后12个月的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示ESD 用于LST 患者中的安全性高，术后复发率低。

综上所述，ESD 用于LST 患者的手术创伤较小，整块切除率、完整切除率较高，复发率较低，且未增加并发症，值得临床推广应用。

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