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糖尿病患者足部（dabetic foot，DF）创面的治疗一直是较棘手的问题。糖尿病容易引起血管及周围神经病变，使足部创面难以愈合[1]，目前临床上推荐用小腿带蒂皮瓣修复足部创面，该方法不涉及主干血管，有易于切除、术后皮瓣存活率高等优点，付记乐等[2]用该方法取得了较满意效果，但在治疗中发现患者血糖控制欠佳、术后康复时间长、并发症与皮瓣坏死等问题[1-3]。加速康复外科（ERAS）被循证医学证明可有效减少围术期应激反应，加快术后康复[4]，目前被应用于临床各领域。但ERAS在小腿带蒂皮瓣修复DF 创面方面应用尚未见报道。本研究选取我院收治的小腿带蒂皮瓣修复足部创面DF 60例患者，分别给予常规围术期护理和ERAS 围术期护理，比较术后相关指标，探讨ERAS理念在该术式中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月我院收治的60例DF 患者。纳入标准：①确诊为2型糖尿病（T2DM）患者，符合中华医学会糖尿病学分会制定的T2DM 诊断标准[5]；②足部有肌腱或骨质等深部组织外露开放性创面；③创面一期扩创后无感染；④年龄18～75岁。排除标准：①酮症酸中毒等糖尿病严重并发症或其他严重合并症者；②高血糖难以控制者；③小腿皮肤溃疡、下肢静脉曲张等不适合切除小腿皮瓣者；④妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组各30例。对照组中，男17例，女13例；年龄42～73岁，平均（52.45±3.20）岁；糖尿病病程0.3～148个月，平均（67.31±10.28）个月；平均入院时空腹血糖（14.94±5.07）mmol/L。试验组中，男19例，女11例；年龄45～70岁，平均（53.47±2.10）岁；糖尿病病程1～156个月，平均（64.96±13.77）个月；平均入院时空腹血糖（15.27±5.73）mmol/L。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，所有患者签署知情同意书。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组术前3 d 血糖控制在8～10 mmol/L，术前健康宣教，术中常规切除小腿带蒂皮瓣修复创面，术后抗感染、抗凝治疗。除此之外，两组围术期给予不同干预措施。

1.2.1 试验组（1）术前：①营养评估。根据营养风险评分2002（NRS2002）进行营养评估，对营养欠佳患者食高蛋白食物、肠内营养素等，低蛋白血症者可静滴补充清蛋白。②血糖控制。给予胰岛素泵血糖控制，q 12 h 监测随机血糖水平，按血糖水平及时调整微泵用量与速度。③排便练习和肠道准备。术前3 d 于床上训练排尿排便习惯，每天1次，若排便困难可予少量开塞露辅助通便，给予短时间灌肠作肠道准备；缩短术前禁食、禁饮时间，术前22 点禁用固质饮食，22～24点进食适量非糖类半流质饮食（总量＜400 ml），术前2～3 h 口服200 ml 碳酸氢钠注射液（短时间内服完）。（2）术中：借助多普勒血管彩超对小腿皮瓣进行预设计；术中供暖并使室内温度保持在22～25℃；（3）术后：①疼痛管理。用镇痛泵（主要药物为芬太尼），根据患者疼痛评分按需泵入适量药物；②加强营养。严格控制静脉补液量，术后12 h 后进食流质饮食，口服肠内营养液等；③皮瓣观察。术后48 h 内每3～4 小时巡查皮瓣情况，若出现皮瓣颜色苍白、毛细血管反应时间长等情况立即予抗痉挛、对症治疗，必要时使用药用水蛭；④功能锻炼。术后石膏外固定患肢，术后3 d观察血运情况，由物理治疗师指导患肢足趾部活动，同时按摩下肢肌肉，健侧肢体自由屈伸活动；术后5 d指导患肢练习股四头肌等长收缩，适量膝关节屈伸活动，术后2周视皮瓣情况除去石膏进行适当下地活动，2次/d，每次10～15min，活动量循序渐进，练习结束后继续维持石膏外固定，3周左右拆除石膏下地活动。

1.2.2 对照组入院后予糖尿病饮食，测血糖qd，用长效降糖药，必要时皮下注射胰岛素；术前常规备皮，机械性肠道准备；术前1 d 晚22 点后禁食、禁饮；术后肌注曲马多镇痛；术后绝对卧床、石膏外固定3～4周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组并发症总发生率、术后疼痛评分、空腹血糖水平、排便时间、住院时间、皮瓣存活率。①并发症总发生率：出现口干、饥饿、焦虑、恶心患者总例数占组内比例；②术后疼痛评分：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），0～10分为标尺，分数越高则疼痛程度越重，在术后24h 进行评分；③空腹血糖水平：记录患者术后3 d 晨空腹血糖水平；④排便时间：记录术后初次解大便时间；⑤住院时间：记录患者住院时间；⑥皮瓣存活率：皮瓣存活率采用摄像方格法计算，皮瓣存活率=存活面积/皮瓣总面积×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差（

±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症总发生率的比较

试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

2.2 两组术后VAS评分、血糖水平、排便时间、住院时间的比较

试验组术后VAS评分和血糖水平低于对照组，排便时间和住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后VAS评分、血糖水平、排便时间、住院时间的比较（

±s）

2.3 两组皮瓣存活率的比较

试验组皮瓣存活率为（98.73±1.16）%，高于对照组的（97.88±1.48）%，差异有统计学意义（t=2.472，P=0.017）。

3 讨论

丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授1997年提出ERAS理念，旨在优化围术期方案以达到促进术后康复、缩短住院时间、减少住院费用、提高手术疗效等目的[6]。ERAS的核心理念是对术前、术中、术后多方面，合理使用循证医学证据促进患者术后快速康复[7]。

糖尿病患者血糖大范围波动不但增加手术风险，而且也影响术后皮瓣存活。胰岛素皮下注射可有效降低血糖，但作用不长久，需多次注射。在术前用胰岛素微泵，不仅可维持胰岛素水平，且还可通过调节泵速从而达到个性化控制和优化血糖管理[8-9]。虽然主张糖尿病患者控制摄入，但仍要注重营养评估，术后尽早予营养支持治疗。这是因为创面炎症渗出及术后长期卧床可导致肌肉能量过度消耗，而营养支持治疗可促进患者肌肉恢复[10]、降低术后感染率[11]。此外，提高皮瓣存活率要综合多方面干预。术前进行手术方案预设，用彩色多普勒明确血管走向，可避免伤及血管、神经，而保护皮瓣血运[12]；术中控制手术室温度，并予躯干保暖，而防止术后皮瓣血管痉挛。最重要的是术后要观察皮瓣血运情况。术后48 h 内皮瓣缺血发生率较高[3]，可用颜色对比卡[13]观察皮瓣颜色，设置预警值；适当抬高患肢促进静脉回流[14]。若皮瓣出现血管危象及时处理，必要时可用水蛭或手术探查。

本研究试验组注重术前优化管理，减少并发症的发生。ERAS理念也同样推荐缩短术前禁食、禁饮。传统术前肠道准备要求患者在术前1 d 晚22 点后禁食、禁饮，但患者易出现口干、焦虑等不良反应，循证医学证明缩短禁食、禁饮时间可降低上述不良反应。在术前予适量碳水化合物被临床证实是安全的[15]，并可增加患者舒适感、降低胰岛素抵抗，有利于术后胃肠道恢复[16]。术前进行床上排便练习，可减轻患者术后心理压力，促进术后尽早排便[17]。开塞露或短时间灌肠代替机械性肠道准备，可避免术后水电解质紊乱[18]。术后用镇痛泵镇痛，并根据患者疼痛评分量化性地用镇痛药物，可减少镇痛药物使用，降低胃肠道反应。本研究试验组根据ERAS理念鼓励尽早下地活动，促进心肺功能恢复。但皮瓣术后要绝对卧床、石膏外固定，因此术后功能锻炼要循序渐进、合理适当。早期功能锻炼可促进局部血液循环，减轻肢体肿胀，防止肌肉萎缩、关节僵硬等[19]。鼓励患者在皮瓣血运好情况下尽早下地适量活动，可有效预防肺炎、压疮等并发症，缩短住院时间。

经干预后，本研究试验组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），与付凯等[20]的研究结果一致。试验组术后3 d 血糖水平、疼痛评分、排便时间、住院时间均优于对照组，且术后皮瓣存活率高于对照组（P＜0.05）。试验组术后血糖未见明显升高，术后大便次数、质地正常，皮瓣血运良好，未见感染病例。

综上所述，ERAS理念用于带蒂皮瓣修复DF 创面可减少术后并发症、提高皮瓣存活率等，利于患者术后康复，有效缩短住院时间。

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