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消化性溃疡（petic ulcer）是指黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，可深达黏膜肌层，其中以胃部和十二指肠最为常见[1]，全球消化性溃疡的发生率为1.5%～3.0%。消化性溃疡穿孔是该病常见的急性并发症，腹腔镜下治疗胃十二指肠溃疡穿孔修补属于一种微创手术，对减少术后和远期并发症的发生具有良好的意义[2]。术后护理充分利用全球化护理信息资源[3]实施循证护理，对进一步降低术后和远期并发症发生率则更有意义。本研究将集束化管理应用在消化性溃疡穿孔术后患者，即应用一组管理措施，其中每项措施都经临床证实能提高管理结局[4]来处理某种术后护理问题，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样方法选取2015年1月～2017年9月我院收治的55例消化性溃疡穿孔术后患者作为研究对象，根据患者入院时间，将2015年1月～2016年4月收治的27例患者作为对照组，2016年5月～2017年9月收治的28例患者作为观察组。观察组中，男19例，女9例；年龄22～87岁，平均（65.14±19.23）岁；胃溃疡穿孔20例，幽门管溃疡穿孔2例，十二指肠溃疡穿孔5例，复合溃疡1例。对照组中，男14例，女13例；年龄33～98岁，平均（69.11±14.06）岁；胃溃疡穿孔23例，十二指肠溃疡穿孔3例，复合溃疡1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①确诊为消化性溃疡穿孔疾病（无消化道大出血）；②年龄＞18岁；③具备阅读和理解能力，能够运用粤语或者普通话进行沟通；④患者自愿参与本研究，均知情同意；⑤所有患者均接受微创手术治疗。排除标准：①重大脏器疾病急性期；②意识障碍等精神疾病；③调查期间转院治疗或中途自愿退出。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者采用常规术后护理方法，具体如下。①定期巡视病房，监测生命体征及病情变化。观察是否有腹膜刺激征表现，呕吐物是否混有血液、胆汁，术后排气排便情况。②体位护理：术后半坐卧位，改善呼吸，降低伤口张力，减轻术后疼痛，术后尽早下床活动，以促进胃肠蠕动及下肢血液循环。③管道护理：保持管道通畅，有效进行胃肠减压，促进伤口愈合，观察引流液的颜色、性质和量，观察是否有血性、胆汁样液体，每日更换引流袋，及时记录。④疼痛护理：术后1周每天同一时间记录患者腹部疼痛程度，转移注意力，必要时使用镇痛泵。⑤用药护理：按时服药，观察是否有用药后不良反应。⑥饮食护理：术后按照禁食-流质-半流质-软食等顺序，根据病情变化予进食方案，宜清淡、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激、产气等食物。⑦心理护理：介绍其术后不适发生的原因以及处理方案，减少患者及其家属的忧虑感，鼓励患者之间进行交流，减少患者因紧张而产生的应激反应。⑧出院指导：利用健康手册和讲座等方式耐心讲解包含消化性溃疡致病机制、临床表现、治疗措施和预防手段及服用药物的相关注意事项；指导患者康复后戒除不良嗜好，养成良好的生活、饮食、运动习惯，定期复查，不适随诊。

1.2.2 观察组观察组患者在常规护理的基础上加用集束化管理方法。

成立集束化管理小组：病区护士长担任组长，科主任负责给予技术指导。成员包括管床医生、管床护士[工作年限（15±11）年]、专科护士（外科专科护士、康复专科护士、老年专科护士、管道专科护士），均具有良好的沟通、协调、带教能力，能构建集束化的护理方案和落实护理措施。

1.2.2.1 知识培训管理 ①消化性溃疡手术课程培训内容：消化性溃疡临床诊断与治疗；消化性溃疡复发危险因素；胃十二指肠穿孔保守治疗闭合后穿孔病因的早期诊断；腹腔镜与开腹手术治疗急性消化性溃疡穿孔；腹腔镜与开腹胃大部切除术；消化性溃疡长期治疗综合管理等。②集束化管理培训内容：集束化护理的目的、意义、方法以及相关护理操作的规范化；循证护理的基本概念、实践的方法、怎样提出问题、证据的分类、计算机检索循证医学证据的方法、循证护理用证的个体化原则、疾病预后循证估计。③综合素质培训内容：人性化整体护理（关于个案护理，有效沟通）；营养管理（饮食问题的评估、个体化、具体的营养食谱拟定）；中西医结合护理（穴位按摩，选择胃及小肠等重点反射点区域培训按摩知识）[6]；随访（如何指引患者建立良好的生活方式[7]，如何确定随访频次）。④成员对患者的健康教育：病友会方式，相关疾病视频，知识手册，分享个人经验。

1.2.2.2 寻找证据管理集束化管理小组将循证护理工作细化到每班，遇到护理难题按《消化性溃疡术后循证护理操作规程》寻求证据，搜索针对发现的护理问题，检索Cochrane 图书馆、PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台。如患者提出难以选择手术方式，专科护士用英文检索词：open repair，laparoscopic repair；中文检索词：开腹修补术、腹腔镜修补术；限定检索条件为出版年限2009～2018年。优先获取随机对照试验、系统评价及Meta分析文献，结合临床护理经验及患者个体情况及家属意见，为患者制订科学、审慎、针对性强的干预措施。

1.2.2.3 应用证据管理管床护士和专科护士落实循证护理工作，流程包括：①评估患者存在和潜在的护理问题；②确认当前最佳证据；③与患者和家属协商后作科学的护理决策，并付诸于患者；④评价效果。

1.3 观察指标及评价标准

对两组患者术后并发症（出血、残端破裂、吻合口瘘、感染等）发生情况、腹部疼痛程度、术后首次排气时间、手术至出院时间、术后第3天日常生活能力、健康知识掌握、护理满意度评分情况进行观察和比较。

1.3.1 术后腹部疼痛程度

采用数字评价量表评价两组患者术后第1、2、3天的腹部疼痛程度，用0～10分表示，其中0分表示无痛，10分表示最痛。让被测者根据个人疼痛感受打分，分为无痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。

1.3.2 日常生活能力评定量表

包括大便、小便、进食、如厕、穿衣、修饰、洗澡、平地步行、桌椅移动、上下楼梯共10项。每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分0、5、10、15分4个等级，共100分。如被试者因故不能回答，则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。分值越高，患者生活自理能力越强；分值越低，则患者需要给予的帮助越多。

1.3.3 健康知识掌握情况

采用自制的问卷，内容包括不良习惯的识别、药物使用方法、术后注意事项、消化性溃疡防治知识、营养知识等，满分为100分，分值越高表示健康知识掌握的越多。

1.3.4 护理满意度评分

采用住院患者护理满意度调查量表，在患者出院时填写，满分为100分，内容包括：护士仪容仪表、服务态度、护士操作技能、住院期间健康宣教、出院指引等，分值越高表示满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况的比较

观察组的并发症总发生率为3.57%，对照组的并发症总发生率为22.22%；观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者康复相关指标的比较

两组患者术后第1、2天的腹部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后第3天的腹部疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后第2、3天的腹部疼痛评分均低于本组术后第1天，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术后首次排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术至出院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者康复相关指标的比较（

±s）

2.3 两组患者术后第3天日常生活能力、健康知识掌握、护理满意度评分的比较

观察组患者术后第3天日常生活能力、健康知识掌握、护理满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后第3天日常生活能力、健康知识掌握、护理满意度评分的比较（分，

±s）

3 讨论

以“实证为基础的护理”是在护理过程中将个人的专业知识、现有的临床科学研究证据与患者的价值和愿望结合起来进行综合考虑[8]。而临床护理最大的问题是套用了循证护理的名义，并未正确应用循证护理流程。集束化管理能将循证护理理顺为持续质量改进的过程，能对每项护理措施的制定、执行力、患者结局进行评估。本研究结果提示，集束化管理在消化性溃疡穿孔患者术后恢复中起到积极作用。

3.1 集束化管理被临床质量管理者和专业实践人员认识并接受

集束化管理是以循证理论为基础，让临床护士善于发现并解决问题，将证据、临床经验、专业知识与患者的价值和愿望、需求相结合，从而提高护理质量以及护理效率而达到降低并发症发生率的目的[9]。临床护理中发现消化性穿孔患者术后主要问题是疼痛，有手术切口疼痛，也有腹膜炎引起的疼痛。专科护士经系统的文献检索，Meta分析[10]证据提示，腹腔镜修补手术治疗消化性溃疡穿孔手术切口短，具有出血少、恢复快、切口感染和死亡率低的优势，安全可行。与患者宣教及沟通后引入临床护理实践，实施和反馈显示，选择腹腔镜术式，患者术后第3天的腹部疼痛评分低于对照组（P＜0.05），吻合口瘘、腹腔感染、伤口感染的发生率大幅度降低，并发症总发生率仅为3.57%。有力提示集束化管理促进临床应用循证护理，也被临床质量管理者和专业实践人员认识并接受。

3.2 集束化管理能引导临床应用一级证据的循证护理

集束化管理工作细化到每班，管床护士评估病情做的比较细致。查房中发觉消化溃疡患者由于疾病原因，术前饮食摄入量减少，患者更容易出现术后并发症和住院时间延长的临床问题。管床护士很关注这类问题，文献检索有Meta分析[11]提供基于营养风险筛查的营养支持能缩短患者的住院时间和降低感染的发生率的证据。管床护士与患者沟通后，应用“营养风险筛查2002”筛查工具为患者进行评估，存在营养风险的患者，管床护士、营养医师、管床医师、专科护士共同根据患者的营养风险评定结果，设计营养支持方案并实施。评价效果提示，对于消化性溃疡术后患者进行营养风险筛查十分必要，营养风险患者进行规范的营养支持，并发症发生率明显降低，住院时间缩短，患者从营养支持中获益。进一步提示集束化管理能引导临床应用一级证据的循证护理，患者和护士呈双赢的临床效果。

3.3 集束化管理改善患者术后效果，提高患者满意度

传统护理以护士个人工作水平决定，缺乏特异性的护理措施，因而临床治疗没有最大化体现护理的效果。集束化管理对患者个体存在的问题，能组织组员积极主动地查阅文献、讨论，制订出最适合患者、尽可能优化的护理方案[12-13]而实施护理，提高护理效果等[14-15]。专科护士分析消化性溃疡穿孔患者年龄65岁左右，护理中发现老人的饮食习惯、吸烟、对复发有较大的影响。有证据提示[16-17]，加强对消化性溃疡患者的饮食指导、生活方式教育、用药指导和心理疏导等方面的护理干预措施有利于减少溃疡的复发。专科护士利用病友会方式，疾病视频，知识手册，分享个人经验的手段对患者进行宣讲，本研究结果显示，观察组患者术后第3天日常生活能力、健康知识掌握评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），继而患者对护理满意度提高。提示集束化管理的效果得到患者的认可和充分的肯定，不仅提高患者对护理工作的配合度，更体现了临床护理工作价值。

综上所述，集束化管理以循证为基础，越来越彰显其优越性。从患者角度看，其术后疼痛程度减轻，住院时间缩短，康复快，整个病程的花费减小，所以患者的护理满意度提高。从医护角度看，集束化管理能促进临床医护工作人员不断学习，鼓励临床护士不断发现新的问题，不再单靠自己的经验决策，而是利用现在空前发展的互联网与时俱进，以自己的经验加他人经过科学论证的经验决策，合理使用，医疗资源共享，促进医疗技术护理水平的发展。

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