椎管内麻醉是择期剖宫产手术较为普遍的麻醉方式，该类麻醉下的产妇，因自身生理因素的干扰，产妇胃排空时间比较长，胃内压加大，下段食管括约肌压力下降，同时手术中产妇容易出现迷走反射，导致血流动力学改变，加之缩宫药物卡前列素氨丁三醇的副作用影响，因此容易致使产妇出现术后恶心呕吐（PONV）[1]。所以，如何有效、合理地治疗PONV 产妇、如何预防PONV的出现成为手术麻醉医师关注的问题。据研究，女性、晕动症、术后使用阿片类药物、孕产妇本身生理反应均为PONV的高危因素[2]。本研究通过对在我院行腰硬联合联合麻下剖宫产术中应用卡前列素氨丁三醇的200例产妇进行分析，探讨地塞米松、甲氧氯普胺联合托烷司琼预防剖宫产术中卡前列素氨丁三醇诱发恶心呕吐的效果，具体研究内容如下。

选取2015年1月～2018年1月于我院施行腰硬联合麻下剖宫产术中应用卡前列素氨丁三醇的200例产妇作为研究对象。孕龄38～42周；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄35～42岁，平均（38.32±1.01）岁；身高150～168 cm，平均（160.10±3.50）cm；体重60～75 kg，平均（65.23±3.32）kg；手术时间40～60min，平均（45.26±10.00）min；术中出血量400～600 ml，平均（288.00±50.50）ml；输液量为1000～1500 ml，平均（1325.00±82.80）ml；罗哌卡因使用量8～10 mg，平均（9.38±0.10）mg。按照随机数字表法将其分为4个小组，每组各50例。各组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。纳入标准：均签署本研究知情同意书，表示自愿参与本研究。排除标准：有椎管内麻醉禁忌证者；伴有严重心、肝、脑、肾脏疾病者；有镇痛、镇静药成瘾或过敏史者；术前饱腹、恶心呕吐者；术中需硬膜外追加局麻药者。

表1 各组患者一般资料的比较（n=50，±s）

所有产妇均采用腰麻-硬膜外联合麻醉方式，侧卧屈膝位常规消毒铺巾后进行麻醉穿刺，腰椎穿刺点选择L3～4，蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因2 ml，硬膜外向头端置管5 cm，必要时追加盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，进口药物注册证号：H20140764，批号：LBMP，规格：75 mg/10 ml），麻醉平面控制在T8以下。术前30min 补充500 ml 林格液并使用不同药物预防PONV。各组用药方案如下。D组：给予地塞米松磷酸钠注射液（国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020036，批号：1410206/1608203，规格：1 ml/5 mg）5 mg，iv；J组：给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg+盐酸甲氧氯普胺注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020322，批号：1511192/1610172，规格：1 ml/10 mg，）10 mg，iv；T组：给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg+盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg 甲磺酸托烷司琼注射液（北京华素制药股份有限公司，国药准字H20020564，批号：1502251，规格：2 ml/4.48 mg）5 mg，iv；对照组：给予0.9%氯化钠溶液5 ml。

各组产妇术中均给予卡前列素氨丁三醇注射液（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，批号：201702131，规格：1 ml/250 μg），250 μg，im。

观察并比较各组产妇术中应用卡前列素氨丁三醇后5、6～15、16～30、31～50min 恶心呕吐及不良反应（锥体外系反应）的发生情况。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

用药后各时间点内，D、J、T组的恶心呕吐发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。D、J、T组间比较，各个时间段的恶心呕吐发生率存在差异（P＜0.05）；用药后5min，J、T组的恶心呕吐发生率低于D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；J、T组间的恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。用药后6～15、16～30、31-50min，J、T组的恶心呕吐发生率低于D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T组的恶心呕吐发生率低于J组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与本组用药后5min 比较，用药后6～15min的T组、用药后16～30min的J和T组以及用药后31～50min的D、J、T组的恶心呕吐发生率均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。其中J组出现1例可疑锥体外系反应，其余各组未见任何不良反应。

表2 各组用药后不同时间段恶心呕吐发生率的比较（n=50，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05；与D组比较，@P＜0.05；与J组比较，$P＜0.05；与本组用药后5min 比较，#P＜0.05

剖宫产术中恶心呕吐的发生原因在于患者受到其他因素的影响，导致呕吐中枢被激活所致，尤其是5-羟色胺（5-HT）神经递质[3-5]。据研究，剖宫产术中恶心呕吐的高危因素主要包括女性、晕动症、术后使用阿片类药物，同时孕产妇本身生理反应导致的恶心呕吐，也属于剖宫产术中恶心呕吐的高危因素之一[6-9]。目前，对于剖宫产术中恶心呕吐的预防治疗主要通过用药物进行静脉输液进行缓解，常用的药物主要包括：地塞米松、甲氧氯普胺、托烷司琼等[10]。本研究结果显示，用药后各时间点内，D、J、T组的恶心呕吐发生率均低于对照组（P＜0.05）；D、J、T组间比较，各个时间段的恶心呕吐发生率存在差异（P＜0.05）；用药后5min，J、T组的恶心呕吐发生率低于D组（P＜0.05）；J、T组间的恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；用药后6～15、16～30、31～50min，J、T组的恶心呕吐发生率均低于D组（P＜0.05）；T组的恶心呕吐发生率低于J组（P＜0.05）。其中J组出现1例可疑锥体外系反应，其余各组无任何不良反应，提示地塞米松单独使用需要在用药后较长时间内起到止吐的作用；地塞米松联合甲氧氯普胺则可以延长至术中整个过程，但是甲氧氯普胺容易引起产妇锥体外系反应，因此综合效果存在一定的缺陷；而地塞米松+甲氧氯普胺+托烷司琼不仅止吐效果持续时间长、起效快，而且不会导致产妇出现锥体外系反应。其中，地塞米松属于一种长效类糖皮质激素，通过抑制前列腺素合成，进而促使内啡肽释放量增加，从而起到防止呕吐、恶心的作用[11-12]。甲氧氯普胺是一种神经安定药物，可以选择性阻滞多巴胺受体，充分发挥止吐的作用[13]。但是其容易引起患者嗜睡、锥体外系等不良反应。托烷司琼[14-16]属于一种选择性5-HT3 受体拮抗剂，可以有效地阻断5-HT 受体，从而预防患者剖宫产术中恶心呕吐，同时还可以缓解产妇疼痛，并且不对产妇的乳汁分泌造成干扰，因此更加适用于产妇的剖宫产术中[17-18]。分析甲氧氯普胺、托烷司琼及地塞米松缓解剖宫产术术中卡前列素氨丁三醇引起的恶心呕吐的原因，剖宫产术中恶心呕吐是因为受到手术与麻醉等因素的影响，导致机体过度释放组胺、5-羟色胺，因此恶心呕吐与5-羟色胺受体相关。甲氧氯普胺可以抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激；托烷司琼可作用于对5-羟色胺受体，从而改善恶心呕吐症状；地塞米松具有抗炎抗毒素作用，保护了正常的胃肠功能，从而起到明显的止呕止吐作用，三种药物联合使用能够增强两种药物止吐的药效。

综上所述，地塞米松+甲氧氯普胺+托烷司琼联合使用在预防剖宫产术中恶心呕吐的效果确切，值得临床进一步研究应用。

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Effect of Dexamethasone, Metoclopramide and Tropisetron on prevention of nausea and vomiting induced by Carboprost Tromethamine during cesarean section

ZHANG Pei-cai LI Miao XU Hui-xia
Department of Anesthesia，Zhongshan People′s Hospital，Guangdong Province，Zhongshan 528400，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Dexamethasone，Metoclopramide and Tropisetron on preventing nausea and vomiting induced by Carboprost Tromethamine during cesarean section.Methods From January 2015 to January 2018，200 parturients who were applied Carboprost Tromethamine during caesarean section under combined spinal-epidural anesthesia in our hospital were selected as the research objects，and divided into 4 groups according to the random number table method，with 50 cases in each group.Patients were given different drugs before operation to prevent nausea and vomiting during operation.Group D was given Dexamethasone 5 mg; Group J was given Dexamethasone 5 mg+ Metoclopramide 10 mg; Group T was given Dexamethasone 5 mg+ Metoclopramide 10 mg+ Tropisetron 5 mg; Control group was given 5 ml of 0.9% sodium chloride solution.To observe and compare the incidence of nausea and vomiting and adverse reactions（extrapyramidal reactions）after Carboprost Tromethamine was applied to parturients in each group for 5，6-15，16-30，31-50min.Results The incidence rates of nausea and vomiting in groups D，J and T were lower than that in the control group at all time points after medication（P＜0.05）.The incidence ratesof nausea and vomiting in different time periods were different between groups D，J and T（P＜0.05）.The incidence rates of nausea and vomiting in group J and T were lower than that in group D 5min after medication（P＜0.05）.There was no significant difference in nausea and vomiting incidence between J and T groups（P＞0.05）.The incidence rates of nausea and vomiting in group J and group T were lower than that in group D at 6-15，16-30 and 31-50min after medication（P＜0.05）.The incidence rates of nausea and vomiting in group T were lower than that in group J（P＜0.05）.One case of suspected extrapyramidal reaction occurred in group J，and no adverse reactions occurred in other groups.Conclusion Dexamethasone+Metoclopramide+Tropisetron combined use has definite effect in preventing nausea and vomiting during cesarean section，which is worthy of further clinical research and application.

[Key words] Dexamethasone; Metoclopramide; Tropisetron; Cesarean section; Carprost tromethamine

[中图分类号]R971.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）2（a）-0173-04

（收稿日期：2019-05-27 本文编辑：李二云）