急性心肌梗死合并心力衰竭病因复杂，多以冠状动脉病变为基础，除了过劳、寒冷刺激、情绪激动、饮食失调、便秘、吸烟及过量饮酒等诱因，炎症反应在该病发生及发展过程中也扮演了极为重要的角色，持续加重对患者心肌的损伤程度[1-2]。目前，临床治疗该病以开通梗死相关血管、缓解心肌缺血、恢复心脏功能为原则，且抗血小板治疗也是治疗的重要组成部分，相关的治疗药物以阿司匹林较为常见，但单独应用效果欠佳[3]。而氯吡格雷为疗效确切的抗血栓药物，与阿司匹林联用可增强治疗效果，促进患者康复[4]。基于此，本研究选取在南京市栖霞区医院就诊的82例急性心肌梗死伴心力衰竭患者作为研究对象，探讨氯吡格雷联合阿司匹林对急性心肌梗死伴心力衰竭患者运动耐力及炎症指标的影响，现报道如下。

选取2016年1月～2019年8月在南京市栖霞区医院就诊的82例急性心肌梗死伴心力衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各41例。对照组中，男24例，女17例；年龄34～76岁，平均（57.94±3.77）岁；Killip 分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级30例。观察组中，男25例，女16例；年龄33～77岁，平均（58.03±3.79）岁；Killip 分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级31例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南京市栖霞区医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患者符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]中急性心肌梗死的诊断标准；②患者符合《内科学（第八版）》[6]中心力衰竭的诊断标准；③患者自愿接受治疗，并签订知情同意书。排除标准：①对本研究药物过敏者；②严重肝、肾功能不足者；③溃疡病、颅内出血及其他活动性出血者；④合并急、慢性炎症性疾病者；⑤合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病者。

1.3.1 对照组 对照组患者接受冠脉腔（或静脉）溶栓治疗或经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后采用阿司匹林治疗：口服阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司；生产批号：20150714、20170608、20180522；规格：100 mg/片），初始用药剂量为300 mg/次，1次/d，3 d后调整为150 mg/次，1次/d，维持该剂量继续治疗，治疗3个月。

1.3.2 观察组 观察组患者接受冠脉腔（或静脉）溶栓治疗或经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，阿司匹林用药方案同对照组，口服硫酸氢氯吡格雷片[波立维；赛诺菲（杭州）制药有限公司；生产批号：20150812、20171106、20180420；规格：75 mg/片]，75 mg/次，1次/d，治疗3个月。

比较两组患者的临床疗效、运动耐力及炎症指标。①临床疗效参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]制定疗效标准。治愈：治疗后冠脉实现再灌注，主要临床症状消失，心电图ST段恢复正常，各项并发症痊愈；好转：治疗后病情明显好转，梗死症状消失，心电图稳定且ST-T 持续改善，心绞痛偶尔发作，各项并发症好转；无效：治疗后患者梗死症状无明显减轻甚至加重或发生严重心脏并发症。总有效率（%）=（治愈+好转）例数/总例数×100%。②运动耐力：两组患者经过1个月治疗后，均可进行适量运动，分别于治疗1个月及治疗3个月时，使用运动心肺功能测试仪观测两组患者运动情况，统计持续运动时间（ED）、耗氧量峰值（VO2peak）、无氧代谢阈值（AT）水平。③炎症指标：分别于治疗前及治疗3个月，采集两组空腹静脉血3 mL，常规离心后取血清样本，使用放射免疫分析法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平及C-反应蛋白（CRP）水平，采用酶联免疫吸附法测定，并做好相关记录。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用T检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的治疗总有效率为95.12%，高于对照组的78.05%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

治疗1个月时，两组患者的ED、VO2peak 及AT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月时，两组患者的ED、VO2peak、AT水平均高于治疗1个月时，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗3个月时，观察组患者的ED、VO2peak、AT水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗不同时间运动耐力的比较（±s）

治疗前，两组患者的血清IL-6、TNF-α 及CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月时，两组患者的血清IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗3个月时，观察组患者的IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

急性心肌梗死以冠状动脉病变为基础，病变过程中血供急剧减少或中断的情况下，相关心肌发生严重的急性缺血，部分出现坏死。该病以胸痛、急性循环功能障碍等临床表现为主，心电图演变相应呈现出急性心肌缺血、损伤和坏死等一系列特征。急性心肌梗死合并心力衰竭属于心血管疾病中的危重症，起病急、病情进展迅速、治疗难度大，患者往往预后较差[7-8]。

表3 两组患者治疗前后血清炎症指标水平的比较（±s）

急性心肌梗死的治疗以及时疏通冠状动脉、恢复缺血缺氧心肌功能为首要目的，一般从扩张动脉、消除致病的阻塞物两方面着手。阿司匹林、氯吡格雷均为临床治疗该病常用的抗血栓药物，能够通过抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面积进一步增大发挥治疗效果。本研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率为95.12%，高于对照组的78.05%，差异有统计学意义（P<0.05），提示二者联用的治疗方案应用于急性心肌梗死合并心力衰竭患者能够进一步增强治疗效果。分析其原因为，阿司匹林凭借其对血小板聚集的抑制作用，能阻止血栓形成，适用于急性心肌梗死的治疗[9-11]。其作用机制为通过与环氧酶中的同工酶COX-1 活性部位多肽链530位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化，导致环氧酶失活，继而阻断了花生四烯酸转化为血栓素A2 的途径，从而抑制血栓素A2 诱导的血小板聚集。而氯吡格雷可通过选择性抑制血小板相关的信号传导发挥抑制其聚集的作用，与阿司匹林具有不同的作用机制。因此，二者联用可以起到较好的协同效果，进一步增强治疗效果。

在急性心肌梗死合并心力衰竭疾病发展过程中，炎症反应有着重要作用，且随着病情进展炎性反应逐渐增加，患者运动耐力明显减弱，严重影响患者的生活质量[12]。因此，治疗该病过程中重视控制炎症反应，改善其运动耐力尤为重要。本研究结果还显示，治疗3个月时，两组患者的ED、VO2peak、AT水平均高于治疗1个月时，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的ED、VO2peak、AT水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的血清IL-6、TNF-α及CRP水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示氯吡格雷与阿司匹林治疗联用能够降低机体炎症反应，改善运动耐力。分析其原因为，阿司匹林还有较好的消炎效果，有利于促进机体血清炎症指标水平恢复到正常标准，减轻炎症反应[13]；与氯吡格雷联合使用可进一步增强治疗效果，能够尽早控制疾病进展情况，缓解患者的临床症状，从而加快恢复进程，有利于患者运动耐力恢复，抑制炎症反应进展。此外，治疗效果的提升，可使患者对战胜疾病的信心更加坚定，从而更积极地配合、参与到治疗工作中，在日常饮食控制及运动锻炼方面更加主动，有利于提升其治疗配合度，增强运动耐力[14-15]。

本研究存在一定不足，急性心肌梗死伴心力衰竭患者恢复缓慢，且恢复过程中易发生波动，但由于研究时间、精力有限，研究执行不到位等因素，本研究仅对治疗前及治疗3个月后的短期指标水平进行观察，未追踪指标的长期变化，应进行长期跟踪随访，对治疗后患者预后趋势有一个更加客观准确的认识。

综上所述，急性心肌梗死伴心力衰竭患者采用氯吡格雷与阿司匹林联合治疗可提升治疗效果，促进运动耐力改善，减轻炎症反应。

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Effect of Clopidogrel combined with Aspirin on exercise endurance and inflammatory indexes in patients with acute myocardial infarction and heart failure

LI Kai-qiao
Department of Cardiology，Qixia District Hospital of Nanjing City，Jiangsu Province，Nanjing 210046，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Clopidogrel combined with Aspirin on exercise tolerance and inflammation indexes in patients with acute myocardial infarction and heart failure.Methods A total of 82 patients with acute myocardial infarction and heart failure who were treated in Qixia District Hospital of Nanjing City from January 2016 to August 2019 were selected as the research objects.They were divided into the control group and the observation group according to random number table method，with 41 cases in each group.The control group was treated with Aspirin alone，and the observation group was treated with Clopidogrel on the basis of the control group.Two groups were both treated for 3 months.The clinical efficacy，exercise endurance and inflammation indexes at 1 and 3 months of treatment were compared between the two groups.Results The total effective rate of clinical treatment in the observation group (95.12%) was higher than that in the control group (78.05%)，and the difference was statistically significant (P＜0.05).There were no statistically significant differences in continuous exercise time (ED) and peak oxygen consumption (VO2peak) and anaerobic metabolism threshold (AT) levels between the two groups at 1 months of treatment (P＞0.05).At 3 months of treatment，the ED，VO2peak and AT of the two groups were higher than those at 1 months of treatment，and the differences were statistically significant (P＜0.05).At 3 months of treatment，the ED，VO2peak and AT of the observation group were higher than those of the control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).There were no statistically significant differences in serum interleukin-6 (IL-6)，tumors necrosis factor-α (TNF-α) and C-reactive protein (CRP) between the two groups before treatment (P＞0.05).At 3 months of treatment，the IL-6，TNF-α and CRP of the two groups were lower than those before treatment，and the differences were statistically significant (P＜0.05).At 3 months of treatment，the IL-6，TNF-α and CRP of the observation group were lower than those of the control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The combined treatment of Clopidogrel and Aspirin can reduce the level of inflammatory indexes in patients with acute myocardial infarction and heart failure，further improve exercise endurance and improve the therapeutic effect.

[Key words]Clopidogrel;Aspirin;Acute myocardial infarction;Heart failure;Exercise endurance;Inflammation index

[中图分类号]R542.22；R541.6

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）11（c）-0066-04

[作者简介]李开桥（1981-），男，汉族，江苏南京人，本科，研究方向：心内科学

（收稿日期：2020-08-06）