慢性充血性心力衰竭（CHF）是以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征的疾病，是各种心脏疾患常见的终末期，致残率、致死率较高[1]。目前，心衰的患病率为1.5%～2.0%，≥65岁者可达6%～10%，且在过去40年内，其病死率增加了6倍，由于环境、老龄化等各种因素的影响，发病率不断增加，已成为重要的公共卫生学问题[2]。感染、心律失常、血容量增加、治疗不当等均可诱发CHF，且患者的血流动力学发生改变，神经内分泌被激活，导致心肌损害与心室重构，临床治疗时可根据疾病的特点采取有效的治疗方式[3]。随着临床研究的进展，心力衰竭药物出现了许多新的亮点。基于此，本研究选取江西省萍乡市人民医院收治的100例CHF患者作为研究对象，探讨米力农联合曲美他嗪对CHF患者血流动力学、心率变异性的影响，现报道如下。

选取2017年10月～2019年10月江西省萍乡市人民医院收治的100例CHF患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各50例。观察组中，男32例，女18例；年龄26～88岁，平均（67.96±15.68）岁；病程5～16年，平均（8.12±1.23）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）分级[4]：Ⅲ级32例，Ⅳ级18例。对照组中，男30例，女20例；年龄48～85岁，平均（69.10±10.23）岁；病程5～18年，平均（8.15±1.25）年；NYHA 分级：Ⅲ级33例，Ⅳ级17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省萍乡市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：①患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中相关诊断标准[5]；②患者经病史、症状、N端脑钠肽原（NT-proBNP）、X线或CT检查、超声心动图等检查确诊。排除标准：①心肌梗死者；②合并恶性肿瘤、糖尿病及自身免疫系统疾病者。

两组采取常规治疗措施，如β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、血管扩张剂等药物，给予吸氧治疗，需绝对卧床休息。在此基础上，对照组给予曲美他嗪（深圳翰宇药业股份有限公司；国药准字H20193188；生产批号：20190301）口服治疗，20 mg/次，3次/d。观察组在对照组的基础上加用米力农注射液（鲁南贝特制药有限公司；国药准字H10970052；生产批号：20190203）泵入治疗3～5 d，静脉注射，负荷量50 μg/kg，5～10 min 缓慢静注，以后每分钟0.5 μg/kg 泵入维持。两组患者均治疗1 周。

观察两组患者的临床疗效、心功能、血流动力学、心率变异性及不良反应发生情况。①临床疗效根据NYHA 分级法评估疗效[4]。显效：经胸片或CT检查肺水肿、肺淤血消失，症状显著改善，心功能分级减少Ⅱ级或以上；有效：肺水肿及肺淤血部分吸收，症状有所改善，心功能分级减少Ⅰ级；无效：均未达到上述标准。总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。②心功能及血流动力学采用EPIQ 7C 超声心动图系统（飞利浦）测定，包括左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、心脏排血指数（CI）、每分心排血量（CO），取外周静脉血测定NT-proBNP。③心率变异性使用DigiTrakXT 动态心电图监护仪（飞利浦）记录，包括24 h 正常窦性R-R 间期标准差（SDNN）、每5分钟R-R 间期均值的标准差（SDANN）、正常响铃R-R 间期差值＞50 ms 的百分比（PNN50）、低频带（LF）、高频带（HF）以及LF/HF。④不良反应包括胸痛、心悸。

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用T检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

治疗后，观察组患者的LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT、NT-proBNP水平低于对照组，CI、CO 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组患者疗效的比较[n（%）]

治疗后，观察组患者的SDNN、SDANN、PNN50、LF、HF、LF/HF水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

对照组患者的不良反应总发生率为6.00%（胸痛2例、心悸1例），观察组为2.00%（胸痛1例），两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.260，P=0.610）。两组患者的不良反应经对症处理后均改善，随访1个月，均无不良反应发生。

表2 两组患者心功能及血流动力学的比较（±s）

表3 两组患者心率变异性的比较（±s）

CHF是一种较复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重阶段，其发病率较高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特征，病情严重者1年内病死率为50%以上，严重威胁患者的生命安全[6]。其发病机制主要是神经内分泌紊乱和心室重塑，因此，临床治疗时最为关键的是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑[7]。目前，临床多采用利尿剂、扩张血管等药物来控制疾病，短期内可改善患者血液动力学、心功能，而曲美他嗪与米力农是目前较为新型的抗心衰药物，其治疗效果值得进一步探索。

曲美他嗪是一种新型抗心肌缺血缺氧的药物，不受氧供和需氧影响即改善心肌能量代谢，保护心肌细胞[8]。曲美他嗪可抑制长链3-酮酰辅酶A 硫解酶，从而抑制脂肪酸氧化，减少乙酰辅酶A 产生，从而刺激丙酮酸脱氢酶，间接促进葡萄糖氧化；并利用有限的氧，产生更多的三磷酸腺苷（ATP），从而减少心肌细胞凋亡。此外曲美他嗪可提高自由基清除酶活力，抑制体内的炎症反应，保护心肌[9-10]。Kawashima 等[11]研究显示曲美他嗪可优化心肌能量代谢、抑制自由基的生成与炎症反应，保护心肌。米力农属于非强心苷类正性肌力药物，可选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）的作用，增加心肌和血管平滑肌的环磷酸腺苷（cAMP）含量，激活膜Ca2+通道，使Ca2+内流增加，从而产生正性肌力效应；改善肌浆网功能，摄取Ca2+能力增强，改善舒张功能，从而提高心室舒张期顺应性[12-13]。此外，cAMP 升高，可使血管扩张，减轻心脏负荷。米力农既能增强心脏收缩功能又能加强舒张功能，且不增加心率和心肌耗氧量；降低肺循环阻力和外周血管阻力；改善心衰患者神经内分泌功能，因此疗效显著[14-15]。本研究作出创新性研究，将米力农和曲美他嗪联合应用于CHF患者的治疗，研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组患者的LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT、NT-proBNP水平低于对照组，CI、CO、SDNN、SDANN、PNN50、LF、HF、LF/HF水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示米力农联合曲美他嗪治疗CHF可有效改善患者的血流动力学指标水平、心率变异性相关指标，保护心功能，安全性较高，为临床推广应用提供理论依据和新思路。

综上所述，CHF患者使用米力农和曲美他嗪联合治疗，可有效改善血流动力学、心率变异性相关指标，保护心功能，且安全性较高，值得推广。

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Effect of Milrinone combined with Trimetazidine on hemodynamics and heart rate variability in patients with congestive heart failure

YAN Bo-yu1 LIU Ting1 DU Qian1 PAN Li-hua2▲
1.Department of Cardiovascular Medicine，People′s Hospital of Pingxiang City，Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China;2.Department of Cardiovascular Medicine，Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu Province，Nantong 226021，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Milrinone combined with Trimetazidine on hemodynamics and heart rate variability in patients with congestive heart failure (CHF).Methods A total of 100 patients with CHF who were admitted to People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province from October 2017 to October 2019 were selected as the research objects and divided into two groups according to random number table method，with 50 cases in each group.The control group was treated with oral Trimetazidine，and the observation group was treated with Milrinone on the basis of the control group，with 1 week of treatment in two groups.The curative effect，cardiac function (left ventricular end systolic diameter[LVESD]，left ventricular end diastolic diameter[LVEDD]，interventricular septal thickness[IVST]，left ventricular posterior wall thickness [LVPWT]，N-terminal pro-brain natriuretic peptide [NT-proBNP])，hemodynamics (cardiac index [CI]，cardiac output [CO])，heart rate variability (standard deviation of normal to normal intervals [SDNN]，standard deviation of per 5 min averages normal number of intervals [SDANN]，24 h adjacent R-R interval difference＞50 ms percentage [PNN50]，low frequency [LF]，high frequency [HF]，LF/HF) and the adverse reactions were compared between the two groups.Results The total clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group，and the difference was statistically significant (P ＜0.05).The levels of LVESD，LVEDD，IVST，LVPWT and NT-proBNP in the observation group were lower than those in control group，the levels of CI，CO，SDNN，SDANN，PNN50，LF，HF，LF/HF in the observation group were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P＞0.05).Conclusion Milrinone combined with Trimetazidine in the treatment of patients with CHF can improve hemodynamics and heart rate variability indexes，protect car diac function and have higher safety，which provides theoretical basis and new ideas for clinical promotion and application.

[Key words]Congestive heart failure;Milrinone;Trimetazidine;Hemodynamics;Heart rate variability

[中图分类号]R541.61

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）11（c）-0062-04

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（20204372）

[作者简介]闫博宇（1986-），男，黑龙江人，硕士，主治医师，研究方向：心血管疾病

▲通讯作者：潘丽华（1984-），女，江苏南通人，硕士，主治医师，研究方向：起搏电生理

（收稿日期：2020-03-02）