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膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以软骨退化、骨赘形成和关节炎症为特征的慢性炎症性疾病[1-2]。KOA 的主要临床症状为膝关节疼痛和活动受限，严重者常导致关节畸形。预计到2050年，60岁以上的人口中有15%～20%患有本病，且其中1/3可能会致残，严重影响患者的生活质量[3-4]。近年来保膝的非药物治疗受到广泛关注，在《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病》中针灸作为非药物治疗的首选治疗方式，对于缓解疼痛症状，改善关节功能具有很好的疗效[5-6]。针灸作为常用的中医保守治疗方式，在KOA的治疗上积累了丰富的临床经验，且疗法众多，因其操作简便、成本低廉、疗效显著、安全可靠而成为KOA 不可缺少的治疗方法之一。现对近些年不同针灸方法防治KOA 的临床效果进行解析与探讨，现报道如下。

1 针刺法

1.1 常规针刺手法

毫针刺法以局部取穴和循经取穴相结合，对患者各方面症状的改善有很好的作用[7]，针对早中期患者疗效显著。一项数据分析显示，膝关节周围腧穴的使用频次高达75.7%，其中膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、阴陵泉、足三里、鹤顶等腧穴的使用频次占总穴位使用频次的75%，使用频率高、疗效较确切，具备优选价值[8]。另有研究提示，针刺治疗KOA 常用围绕膝部所过足阳明、足太阴、足少阳、足太阳经，循经取穴，体现了“经脉所过，主治所及”的规律[9-10]。罗溪等[11]观察针刺足三里、阳陵泉以及关节局部阿是穴治疗早期KOA 的临床效果，能够很好地改善早期KOA患者的临床症状。严文等[12]以针方施治，选取血海穴为脾经郄穴（脾经生血聚血之所）；梁丘穴为足阳明胃经郄穴（善治疼痛）；膝眼穴为经外奇穴（善治膝关节病变），为膝三针之妙，结果证实患者关节屈伸肌群等速肌力显著提高，患者整体生活质量明显改善。本病因年老体虚、肾气不足而致肝肾亏虚者多见，在临床治疗时，也常根据疾病的病因、病性来辨证取穴，适用于各类KOA。贾诚等[13]采用针刺治疗膝痹病（肝肾亏虚型）患者60例，在常规选穴的基础上，辨证选取肾俞、背俞、悬钟等穴以达补肾壮骨之功，总有效率达91.67%。

1.2 特殊针刺手法

KOA患者以痛为主，如《医学真传·心腹痛》云：“夫通则不痛，理也。但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。”对于经络闭阻、气血瘀滞所致的痹证疼痛，特殊的针刺方法具有较好的行气养血止痛之效。腹部特定的腧穴针刺方法，以调气血、补肝肾的中脘、下脘、气海、关元为主穴，并根据临床症状辨证配穴，其总有效率可达93.3%，且能有效缓解膝关节疼痛[14]。从中医整体观念出发，蜻蜓展翅针法基于“上病下治，左病右治，阴阳平衡”理论，选穴均为手部的7个穴位，以针刺手部的筋膜松解进而使患肢筋膜得到放松，在改善患肢僵硬方面有所侧重，治疗KOA的总有效率为95.0%[15]。以交叉性取穴为治疗原则的平衡针法，取特定穴膝痛穴（相当于曲池穴外1 寸处），能较好地解除疼痛，增强关节稳定性，改善患者的症状[16]。基于数据挖掘的研究表明，飞经走气四法善于调理脏腑、促进经络循环、增强关节的气血流动，具有较好的疗效[17]，其中的苍龟探穴法取梁丘、阳陵泉、膝阳关、血海等关节局部穴位针刺，待针下得气后，即通过三刺一举的手法，将毫针沿穴位四周缓缓探入，然后逐渐、反复地向不同的方向深入，就如苍龟在洞穴中摸索一样，治疗后总有效率为94.7%[18]，常用于减轻因经络气血瘀阻所导致的疼痛症状。改良的青龙摆尾针法能明显降低关节液中基质金属蛋白酶（MMPs）含量，对保护关节软骨具有一定的作用[19]，强于疏通膝关节经络、行气化瘀止痛的赤凤迎源针法，治疗KOA的总有效率可达93.33%[20]。

1.3 电针

电针是一种结合传统针灸和电刺激的非药物干预疗法，通过针灸针将适宜的电流传导到腧穴上，可有效改善KOA患者的功能障碍，减轻疼痛。已有研究证明，电针治疗在缓解KOA患者的慢性疼痛、改善骨骼肌功能障碍方面优于口服西药，且能起到一定的抗炎作用[21-22]。黄蕾等[23]的研究中，治疗组35例患者采用电针联合功能锻炼的治疗方法，总有效率为91.43%，对照1组35例患者采用单纯功能锻炼疗法，总有效率为71.43%，对照2组35例患者采用口服盐酸氨基葡萄糖治疗，总有效率为71.43%，研究结果显示，电针联合功能锻炼可减轻膝关节疼痛，提高关节功能。此外，电针电流的强度也影响着临床的疗效。Lv 等[24]为研究不同强度电针对KOA患者慢性疼痛的影响，选取301例患者分为3组，其中强电针组150例、弱电针组75例以及安慰电针组（针刺时不予得气）76例，其中强电针组针下得气后使用2～5 mA 电流刺激，弱电针组和安慰电针组使用0～0.5 mA 电流刺激，治疗2周后，强电针组的视觉模拟量表（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分低于弱电针组和安慰电针组，差异有统计学意义（P<0.05），提示较强的电针刺激能有效减轻关节疼痛并抑制慢性疼痛。

1.4 火针

毫火针治疗是针刺与灸热共同刺激腧穴的一种中医保守疗法。通过将毫火针的热量直接集中在腧穴局部，并使热量迅速沿腧穴周围扩散，因此，毫火针具有促进钙化、改善血液循环、消除血瘀的作用。毫火针擅长治疗寒痹，取患侧犊鼻、内膝眼、足三里等穴位，能温阳散寒除湿、活血通络止痛，且能快速减轻关节水肿[25]。何采辉等[26]研究发现与单纯口服美洛昔康片相比，应用毫火针治疗早中期KOA 有很好的疗效，在连续治疗2周后，观察组总有效率达到93.33%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05），且能迅速缓解关节疼痛，改善关节运动障碍。张志强等[27]研究结果显示，采用刘氏毫火针治疗方法的治疗组的临床总疗效高于使用单纯毫针针刺疗法的对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2 灸法

2.1 悬灸

悬灸亦称温和灸，用艾条悬于施术穴位上方进行，临床操作简便，是患者接受程度最高的灸法。在临床疗效观察中，选取膝关节局部穴位进行悬灸治疗KOA，其总有效率为86.7%[28]。温和灸法易于激发人体阳气，在治疗阳虚寒凝型KOA 上优势明显，治疗时选取关元、血海、梁丘等穴位，施以温和灸法治疗，总有效率为90.00%[29]。根据临床症状辨证调整配穴，委中、鹤顶、内膝眼等穴为主穴，悬灸配合超短波治疗，总有效率可提高至90.00%[30]。悬灸临床使用广泛，但在操作上要求医者严格把握艾灸时间和灸距，临床上以艾灸45 min 为理想时间[31]，灸距控制在2～3 cm 为宜，避免烫伤。

2.2 隔物灸

隔物灸又称间接灸，是指在燃烧的艾绒与皮肤表面没有直接接触的情况下给予热刺激，其机制结合了艾绒的热辐射和所使用材料的药理作用，共同作用于经络系统。在治疗KOA 时以具有温补肾阳、散寒止痛、舒筋通络的隔附子饼灸和四逆汤饼灸应用较多。有研究发现，四逆汤饼灸能明显改善患者畏寒肢冷、关节重着、僵直等临床症状，是治疗寒湿型KOA 的有效疗法，且中远期疗效更优[32]。应用具有温肾扶阳、壮骨填髓的隔附子饼灸，辨证治疗肾虚髓亏型KOA 的临床效果优于单纯针刺和艾灸，差异有统计学意义（P<0.05），且能够明显改善患者关节活动范围、疼痛、肿胀等临床症状[33]。

2.3 温针灸

温针灸是一种结合针刺和艾灸的治疗方式，针刺可以有效地激活血液循环，而艾灸能有助于增强阳气和温通经络。通过将温热由针体传导入经络，以促进经络气血流动，常被用于改善因寒湿之邪阻滞经络所致的一系列临床症状。也有研究表明，温针灸可以显著减轻KOA患者的临床症状及关节腔积液和滑膜厚度，其疗效优于单纯口服西药[34-35]。采用温针灸治疗KOA 能显著减轻患者肌肉疼痛和痉挛、缓解肌肉紧张、恢复正常下肢力线及膝关节屈伸肌力平衡[36]。同时，温针灸治疗KOA 的疗效与灸量和皮肤表面温度紧密相关，研究发现皮肤温度稳定在43～45℃时能有效缓解关节疼痛[37]。叶国平等[38]选用不同灸量的温针灸治疗阳虚寒凝型KOA，结果证明在缓解关节疼痛、肿胀方面以2 壮温针灸最为理想。

2.4 热敏灸

热敏灸需先找到热敏化穴位，再在热敏化穴上进行悬灸以刺激热敏化穴位产生热敏感作用，从而发挥温经止痛、活血通络的功效。陈庆真等[39]的研究结果显示，采用热敏灸治疗的临床总疗效高于单纯灸法治疗，差异有统计学意义（P<0.05），且热敏灸在减轻关节腔炎症、保护并阻断软骨损伤上更有优势。朱晓燕等[40]观察热敏灸联合功能训练对KOA患者的疗效，治疗3个月后，治疗组总有效率高达93.75%，提示本方法有助于改善关节功能，且短期疗效稳定。Chen 等[41]分析热敏灸对KOA 的治疗效果，选取432例KOA患者随机分为3组（每组各144例），治疗组在膝关节周围穴位区域中探查并选择热敏化程度最高的穴位进行治疗，与传统艾灸治疗和常规玻璃酸钠药物治疗比较，结果显示热敏灸能显著改善患者的疼痛症状，提高患者的生活质量。热敏灸治疗KOA 疗效肯定，在临床应用时医者要注意把握好施灸时间，以46 min 艾灸时间为佳[41]。

3 讨论

KOA 属中医“膝痹病”的范畴，其临床症状以疼痛为主，尤见于中老年人，多导致关节活动受限，甚至僵硬。随着社会的迅速发展，人口老龄化日渐加剧，KOA 的发病率逐年上升[42]。中医认为膝痹病病机主要为本虚标实，肝肾不足，风寒湿邪搏结于骨所致，以关节疼痛为主要矛盾，其治疗多以缓解疼痛，恢复关节功能为主。针灸疗法以穴施针，以扶正祛邪、补益气血、肝肾同治、筋骨并重为原则，被认为是一种有效且安全的疼痛缓解疗法，对多种原因引起的骨骼肌急慢性疼痛都有着满意的疗效[43]。通过检索不同针灸疗法防治KOA 的临床文献来看，临床常用的防治方法有针刺、电针、火针、温针灸等，各有其治疗特点，通过各疗法间的相互配合，以适用于不同的临床需求。在特殊针刺手法上以苍龟探穴法等传统针刺手法治疗KOA 的文献逐渐增多。在选取腧穴上，多以膝关节局部腧穴如内膝眼、外膝眼、血海等为主穴。然而通过对大量临床报道分析发现，仍存在以下问题：①对KOA的研究多为小样本量研究，在研究设计和数据分析上较为薄弱；②针灸治疗KOA 的短期疗效显著，但对针灸干预的长远期疗效观察较少；③未深入研究针灸起效的作用机理；④对患者的疗效评定缺乏统一的量化评价标准，客观性不足。因此，在未来的针灸研究中，应着重探讨KOA 的机制机理。在KOA 的辨证治疗上，应制定合理有效的辨证诊疗规范，重点研究何种疗法更适用当前患者，及不同针灸方法的联合应用。对针灸的长远期治疗效果进行跟踪报道，从循证医学的角度入手，探索科学统一的疗效评价标准，为不同针灸疗法防治KOA 提供新思路。

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