外科手术不同手术入路治疗眼眶深部海绵状血管瘤的临床效果
眼眶深部海绵状血管瘤是眼眶肿瘤常见类型，其具有较高的病发率，占眼眶肿瘤的13%～22%，该病多发于眼外肌圆锥内，位置较深，其临近眶内血管、视神经等重要结构，故外科手术操作难度较大，而如何提高肿瘤摘除率、避免损伤视神经与眶内血管一直是眼科研究重点内容[1-3]。结膜入路、外侧入路、皮肤入路、外侧结合内侧结膜入路是目前临床治疗眼部肿瘤外科手术常用入路方式，其方法各异，应用效果不一，而术前明确肿瘤发展情况，选取最佳入路途径对确保肿瘤顺利摘除、减少术后并发症至关重要[4-6]。但目前这四种入路方式应用效果对比报道较少，尤其是在眼眶深部海绵状血管瘤中的应用效果，通过观察采用结膜入路、外侧入路、皮肤入路、外侧结合内侧结膜入路的临床效果，旨在探讨外科手术不同入路方式治疗眼眶深部海绵状血管瘤的临床效果，为外科选取手术入路方式提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2016年9月～2018年11月沈阳市第四人民医院经外科手术治疗的83例眼眶深部海绵状血管瘤患者的临床资料，根据其不同手术入路分为A组（n=17）、B组（n=19）、C组（n=21）、D组（n=26）。A组中，男9例，女8例；年龄34～63岁，平均（48.56±3.45）岁；其中左侧病变10例，右侧病变7例；术前视力：4例≥1.0，6例0.4～0.9，3例0.05～0.3，4例<0.05；合并病理性眼球突出4例。B组中，男10例，女9例；年龄34～64岁，平均（48.66±3.53）岁；其中左侧病变11例，右侧病变8例；术前视力：5例≥1.0，7例0.4～0.9，4例0.05～0.3，3例<0.05；合并病理性眼球突出5例。C组中，男11例，女10例；年龄33～64岁，平均（48.74±3.61）岁；其中左侧病变12例，右侧病变9例；术前视力：6例≥1.0，8例0.4～0.9，4例0.05～0.3，3例<0.05；合并病理性眼球突出6例。D组中，男14例，女12例；年龄32～62岁，平均（47.43±3.26）岁；其中左侧病变16例，右侧病变10例；术前视力：7例≥1.0，9例0.4～0.9，6例0.05～0.3，4例<0.05；合并病理性眼球突出6例。四组患者的上述一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经沈阳市第四人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①均经CT诊断为眼眶深部海绵状血管瘤，且经手术病理确诊；②均为单眼病变；③临床资料完整。
排除标准：①既往存在眼部手术史；②合并内分泌系统疾病；③精神异常，交流障碍；④合并恶性肿瘤；⑤严重心肝肾等重要脏器功能不全；⑥处于哺乳或妊娠期妇女；⑦其他眼部疾病。
1.3 方法
1.3.1 A组 经结膜入路，依据病变象限，在对应象限穹隆部结膜做切口，切口需呈弧形状，参照实际情况可将外眦切开，增大外眦手术视野，然后打开眼外肌筋膜，进入肌锥腔，将眼眶内脂肪有效分离后，充分暴露病变组织；若病变位于眼球后颞上方，切口则需靠近角膜缘结膜，注意做切口时需保护泪腺导管。
1.3.2 B组 经外侧入路，依据病变位置选取入路方式。①常规外侧入路：在距外眦外侧5 mm 水平处做切口，距颧额缝上侧5 mm 做骨瓣上侧切口，下缘需与眶底平行，若需增大手术视野，可将外眦皮肤切开，联系眼裂与切口；②外上入路：在眉弓下侧做“S”型切口，注意切口不超过眉弓中线，贴眶缘由内往外至外眦部转做水平切口，骨瓣上方切口需依据病变实际情况至眶上缘中线部或眶上神经外部，下缘需与眶底平行。
1.3.3 C组 经皮肤入路，在内眦内侧处做切口，将内眦韧带、骨膜切开后，贴骨膜往下延伸至眶深部，直至病变组织对应位置，纵行将眶骨膜切开后，充分暴露肿瘤组织，注意切开眶骨膜时需避开内直肌。
1.3.4 D组 经外侧结合内侧结膜入路，于外侧入路基础上，做内侧结膜切口，确保眶内容物外移，增大眶内侧手术视野。
1.4 观察指标及评价标准
比较四组患者的视力改善情况、肿瘤残留率及术后并发症总发生率。视力改善情况：四组术后2个月均复查视力，视力较治疗前升高为改善；较治疗前无变化为稳定；较治疗前降低>0.1 为下降。肿瘤残留率：四组患者均于术后2 周复查眼眶CT，统计四组肿瘤残留例数，比较肿瘤残留率（肿瘤残留率=肿瘤残余例数/总例数×100%）。并发症总发生率：统计四组术后并发症发生情况，如上睑下垂、瞳孔改变、眼球运动障碍等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用T检验；计数资料采用率表示，组间比较采用Fisher 精确检验；等级资料应用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者视力改善情况的比较
四组患者的视力改善情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 四组患者视力改善情况的比较[n（%）]
2.2 四组患者肿瘤残留率的比较
A组肿瘤残留例数为1例，残留率为5.88%；B组肿瘤残留例数为2例，残留率为10.53%；C组肿瘤残留例数为2例，残留率为9.52%；D组肿瘤残留例数为1例，残留率为3.85%；四组间比较，差异无统计学意义（χ2=1.269，P=0.796）。
2.3 四组患者并发症总发生率的比较
四组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 四组患者并发症总发生率的比较[n（%）]
3 讨论
眼眶深部海绵状血管瘤属于眼部良性血管性疾病，其特征主要为血管腔间隙形状改变，好发于眼球后肌锥处，若未及时治疗易造成眼球轴性突出，压迫视神经，导致视力下降，影响患者的身心健康及生活质量[7-8]。目前外科手术是临床治疗眼眶深部海绵状血管瘤最常用手段，其可将肿瘤组织有效切除，扼制疾病发展，改善患者视力情况，但眼周血管及神经较多，手术难度较大，临床需选择安全、高效手术方式，保障效果[9-10]。不同手术入路途径疗效不一，而明确最佳入路方式对外科手术实施具有重要意义[11]。
本研究结果显示，四组的视力改善情况、肿瘤残留率及术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示经结膜入路、经外侧入路、经皮肤入路、经外侧结合内侧结膜入路四种入路途径的视力改善情况、肿瘤残留率及术后并发症发生率基本一致，临床需根据实际情况选取最佳手术入路途径。分析原因在于，因眼眶深部海绵状血管瘤包膜相较完整，质感较坚韧且有弹性，很少粘连周围组织，故经结膜入路为临床主要入路方式，但该入路方式多适用于发生在眼球后锥处，四周组织无粘连的肿瘤组织，而术中针对体积较大、位置较深的肿瘤组织，可将外眦处联合切开，以增大手术视野，若肿瘤组织位于眼球后颞上方，手术切口需靠近角膜缘结膜处，且需避开泪腺开口与颞上侧泪腺导管[12-14]。经外侧入路又分为经外上侧入路与外下侧入路两种，其手术适应证较多，除适用于发生在眼眶深部视神经外部的肿瘤组织外，还适用于粘连在眶尖或眶壁，或体积较大、发生在肌锥处于视神经环绕肿瘤组织，同时对眶内存在多个肿瘤组织均具有良好摘除效果，可有效改善患者视力情况[15-17]。经皮肤入路主要是在眉弓下册、双重睑、内眦、下睑睫毛下方等处做切口，其多适用于发生在视神经内侧的肿瘤组织，该入路方式虽可将肿瘤组织有效摘除，但术中需保护好眼眶结构，如泪囊、内眦韧带等，避免造成医源性损伤[18-19]。经外侧结合内侧结膜入路同时结合了外侧入路与内侧入路优势，其可避免内侧入路空间狭窄等缺点，增大手术视野，促使肿瘤组织充分暴露，进而有效避免医源性损伤情况发生，该入路方式主要适用于发生在眶内侧位置较深或位于视神经内外侧，且手术切除范围较大的肿瘤组织[20-23]。上述四种入路方式均各具优劣势，临床在应用过程中需结合患者实际病情，观察CT 等影像学诊断情况及临床表现，以正确评估肿瘤发展情况，明确肿瘤体积、发生位置等情况，并应严格把控各手术入路方式禁忌证，选取最佳手术入路途径，同时手术医师需熟练掌握手术操作，以保障手术效果，避免医源性损伤，减少术后并发症[24-25]。
综上所述，外科手术不同手术入路治疗眼眶深部海绵状血管瘤患者各有优劣势，临床需结合影像学诊断评估肿瘤发展情况，以选取最佳入路途径，确保手术效果。
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