类风湿关节炎（RA）是最常见的自身免疫和全身性炎症引起的疾病之一，以滑膜关节的炎症和畸形为特征，常见症状包括疲劳、低热、晨僵、头痛、食欲不振和体重减轻等，病情严重者可导致骨和软骨的糜烂。在我国，RA 患病率为0.20%～0.36%[1]。沙利度胺是一种可溶性的肿瘤坏死因子（TNF-α）受体融合蛋白，能与人源的TNF-α 发生高亲和度的、竞争性的结合，使TNF-α 丧失其生物活性，弱化其参与炎症反应的作用，从而对免疫性疾病达到治疗目的。虽然沙利度胺对RA 的治疗能够实现对患者病情控制的目的，但其治疗RA 的分子生物学机制仍未明确。为探讨沙利度胺对RA 的治疗机制，寻找RA 的更有效治疗方法，需要考虑到免疫介导的慢性炎症的分子和病理基础。一般而言，Th17 细胞能够促进自身免疫，而Treg 细胞可以防止发生自身免疫性疾病[2]，辅助T 细胞（Th17）与调节性T 细胞（Treg）之间的平衡也被证明在自身免疫中具有极其重要的意义。本研究通过观察沙利度胺对RA 患者的治疗效果，并开展对RA 患者用药前后Th17、Treg 等细胞群的研究，现报道如下。

选取2018年6月～2019年10月我院收治的80例RA 患者作为研究对象，其中男26 例，女54 例；年龄37～63 岁，平均（44.16±3.51）岁；疾病持续时间3.5～12.5年，平均（5.77±0.82）年。按照随机数字表法将入选患者分为治疗组与对照组，各40 例。治疗组中，男13 例，女27 例；年龄38～64 岁，平均（44.21±3.63）岁；病程3.6～12.2年，平均（5.81±0.74）年。对照组中，男15 例，女25 例；年龄37～64 岁，平均（44.67±3.14）岁；病程3.5～12.4年，平均（5.65±0.77）年。同时选取在我院体检的40 名健康人群作为健康组，其中男14 例，女26 例；年龄37～65 岁，平均（44.58±3.47）岁。三组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组的病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有入选者均知情同意本研究并签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，且得到了东莞市大朗医院医学伦理委员会的审查批准。RA 患者诊断标准： 参照中华医学会风湿病学分会制定的《2018年中国类风湿关节炎治疗指南》制订[3-5]。RA 患者纳入标准：①符合诊断标准；③所有患者均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾系统疾病者；②合并恶性肿瘤患者；③合并精神系统疾病无法配合本研究者；④不愿意参与本研究者。

对照组患者给予常规治疗，如常规健康教育、关节功能锻炼、药物治疗（非甾体类抗炎药、传统抗风湿药物）等。治疗组在对照组的基础上加用沙利度胺（常州制药厂有限公司，国药准字H32026128，批号：20150722）口服，50 mg/次，1 次/d。两组均治疗12 周。

所有RA 患者治疗前、 治疗结束后均采用流式细胞仪检测Th17、Treg 细胞亚群，健康组在体检时采用流式细胞仪检测Th17、Treg 细胞亚群，具体方法如下。

采用Ficoll 梯度离心法获得外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs），采用磁活化细胞分选纯化CD4+ T 细胞，采用0.1 g/ml 的PMA和1 g/ml 的离子霉素刺激8 h，1 μl/ml 加入布雷非德菌素A 抚育4 h。采用藻红蛋白偶联的IL-17A 单抗和异藻蓝蛋白（APC）偶联的γ-干扰素单抗（eBioscience）对细胞进行染色。CD4 淋巴细胞在染色前进行分离，Treg 细胞的分离使用了人缘Treg 细胞分离试剂盒（Human Treg Flow Kit，BioLegend Ozyme），试验操作按照制造商的说明书进行，细胞亚群分类如下。①Th17 细胞：CD4+ IL-17+； ②Treg 细胞：CD4+ CD25+（高水平表达）FoxP3+。流式细胞仪采用本实验室的LSRⅡflow cytometer （BD Biosciences）进行操作，并用FlowJo 软件对结果进行分析。

比较两组患者治疗后的临床效果，观察两组患者治疗前后及健康组的Th17、Treg 细胞比例，其中疗效判定标准如下。①显效：患者能够独立行走，活动不受限，关节肿胀、积液消失，无发热，关节晨僵时间显著缩短，睡眠时无明显疼痛；②有效：患者行走仍受限，但关节肿胀、积液减少，无发热，关节晨僵时间缩短，睡眠时偶有疼痛；③无效：患者行走仍然困难，关节肿胀，睡眠时疼痛，晨僵时间无明显改变，仍发热，实验室化验各项指标无明显改善[6-7]。总有效=显效+有效。

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验、方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗组的总有效率为95.00%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

治疗组及对照组治疗前的Th17 细胞比例、Th17/Treg 细胞比值高于健康组，Treg 细胞亚群比例低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组及对照组治疗后的Th17 细胞比例、Th17/Treg 细胞比值高于健康组，Treg 细胞亚群比例低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组与对照组患者治疗前的Th17、Treg 细胞比例及Th17/Treg 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组与对照组患者治疗后的Th17 细胞比例、Th17/Treg 细胞比值低于治疗前，Treg 细胞亚群比例高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后的Th17 细胞比例、Th17/Treg 细胞比值低于对照组，Treg 细胞亚群比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

目前，关于RA 发病机制的研究还不太透彻，大量研究认为，RA 的发病与人体自身免疫系统引发的炎症有关[8-10]。原始的T 细胞在体内不同细胞因子微环境的作用下可以分化成Th1、Th2、Th17、Follicular T、Treg 等细胞群。在自身免疫性疾病中，Th17 与Treg细胞亚群的比值对机体免疫耐受和免疫系统的动态平衡有非常重要的指示作用[11]，也被证明在RA 的发病及进展中起到了重要的作用[12-13]。

沙利度胺是一种合成类谷氨酸衍生物，在免疫性疾病、皮肤病及多种恶性肿瘤的临床治疗中有着特殊的效果，具有抗新生血管、抗TNF-α、调节多种IL 和黏附因子的表达、诱导凋亡、抗增殖、免疫调节、抗肺纤维化等药理作用，可以用于抗炎及免疫调节[14-15]。研究显示，采用沙利度胺联合甲氨蝶呤、沙利度胺联合来氟米特和甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎患者具有显著的效果[16-17]。

本研究结果显示，RA 患者治疗前与健康人群相比，Th17 细胞亚群增加，而Treg 细胞比例有所降低。通过比较RA 患者治疗前与健康人群Th17/Treg 细胞亚群的比值，证实了RA 患者Th17 细胞与Treg 细胞之间的失衡（Th17/Treg 比值增大），与之前的文献报道类似 [18-19]。两组患者治疗后的Th17 细胞比例、Th17/Treg 细胞比值低于治疗前，Treg 细胞亚群比例高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后的Th17 细胞比例、Th17/Treg 细胞比值低于对照组，Treg 细胞亚群比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示沙利度胺能够调节Th17 与Treg 细胞的平衡。

综上所述，沙利度胺能够调节Th17 与Treg 细胞的平衡，这是对Treg 与Th17 细胞亚群平衡机制的重要补充，能够为RA 和其他自身免疫性疾病的治疗提供一条潜在的新途径。

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Influonce of Thalidomide in the treatment of rheumatoid arthritis and the influence on the balance of differentiation of Th17 and Treg cells

WU Xiao-liang1 SU Wei-xiong2
1. Department of Blood and Rhoumatology, Dalang Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523770, China; 2. Clinical Laboratory, Dalang Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523770,China

[Abstract] Objective To observe the influence of Thalidomide on the differentiation balance of Th17 cells and Treg cells in rheumatoid arthritis (RA) patients. Methods A total of 80 RA patients admitted to our hospital from June 2018 to October 2019 were selected as research objects, according to the method of random number table, the selected patients were divided into the treatment group and the control group, 40 cases in each group. Meanwhile, 40 healthy people who had physical examination in our hospital in the same period were selected as the healthy group. The patients in the control group were given routine treatment, while the patients in the treatment group were given Thalidomide on the basis of the control group. The clinical effects of the two groups were compared, the ratio of Th17 cells, Treg cells and Th17/Treg cells were observed before and after treatment of the two groups. Results The total effective rate of the treatment group was 95.00%, which was higher than 75.00% of the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05). The ratio of Th17 cells and Th17/Treg cells in the treatment group and the control group before treatment were higher than those in the healthy group, and the ratio of Treg cell subsets in the treatment group and the control group before treatment were lower than those in the healthy group, the differences were statistically significant (P＜0.05).The ratio of Th17 cells and Th17/Treg cells in the treatment group and the control group before treatment were higher than those in the healthy group, and the ratio of Treg cell subsets in the treatment group and the control group after treatment were lower than those in the healthy group, the differences were statistically significant (P＜0.05). There were no significant differences in Th17, Treg cell proportion and Th17/Treg between the treatment group and the control group before treatment (P＞0.05). The ratio of Th17 cells and Th17/Treg cells after treatment in the two groups of patients were lower than those before treatment, and the ratio of Treg cell subsets after treatment in the two groups of patients were higher than those before treatment, the differences were statistically significant (P＜0.05). The ratio of Th17 cells and Th17/Treg cells in the treatment group after treatment were lower than those in the control group, and the ratio of Treg cell subsets in the treatment group after treatment was higher than that in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Thalidomide can regulate the balance of Th17 and Treg cells, which is an important supplement to the balance mechanism of Treg and Th17 cell subsets, and can provide a potential new way in the treatment of RA and other autoimmune diseases.

[Key words] Thalidomide; Rheumatoid arthritis; Th17 lymphocytes; Treg cells

[中图分类号] R684.3

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）10（b）-0035-04

[基金项目]广东省东莞市社会科技计划项目（201850715010 1201）

[作者简介]吴晓亮（1970-），男，汉族，广东信宜人，本科，副主任医师，研究方向：风湿免疫、血液

（收稿日期：2019-12-26）