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随着我国医疗体制改革不断深化，抗菌药物和激素类等药物的管理日趋完善，在规范药物合理使用、提升医疗质量与安全、减少耐药及副作用、增加患者获益等方面发挥了重要作用[1-3]。辅助用药作为临床用药的重要组分也日渐被关注与重视。辅助用药因具有适应证广、疗效不确切和价格昂贵等特点，临床不合理使用现象较为严重，且缺乏行之有效的管理或干预措施。目前运用较多的行政管理对于促进辅助用药合理使用虽有一定的作用，但也存在管理粗放、不切实际等不足。品管圈是由基层员工发起的一种自下而上品质管理活动，在护理质量[4]、药事[5-6]、手术室[7-8]及医院质量[9-11]等相关管理中取得了显著的成效，可有效提高管理质量和效率。本研究基于赣州市妇幼保健院（以下简称为“我院”）2019年1～4月辅助用药数据分析，在辅助用药管理中运用品管圈质量管理工具，探讨品管圈在辅助用药管理中的应用效果，以期降低其占比，促进临床合理用药，有效提升医疗质量与安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过临床药学管理系统（PASS）随机抽取2019年1～4月我院患者有使用辅助用药的住院病历320 份（每月80 份）和门急诊处方1200 张（每月300 张）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈并选定主题

我院药剂科9 名员工组建品管圈，其中圈员8人，圈长1 人，科室主任担任辅导员；圈员中有高级职称2 名，中级职称5 名，初级职称2 名，其中研究生2名。发动头脑风暴，确定圈名为“减负圈”。圈员运用头脑风暴法，根据“5、3、1”评分规则，针对药剂科目前存在的问题，对各评价项目：上级政策（此项问题与目前上级推动政策的相符程度）、可行性（此项问题可解决的程度）、迫切性（此项问题是否必须马上解决）、圈能力（是否独立完成还是需要借助其他部门或资源）分别进行投票评分，最终选定本次活动主题为“降低辅助用药占比”。

1.2.2 现状把握

通过PASS 随机抽取我院2019年1～4月患者有使用辅助用药的住院病历320 份（每月80 份）和门急诊处方1200 张（每月300 张），组织临床药师对病历和处方中的辅助用药进行专项点评，药物使用合理性评价主要依据《医院处方点评管理规范（试行）》、2015 版《临床用药须知》、药品说明书、疾病治疗指南、第18 版《新编药物学》和专家共识，做出调查表[12-14]。调查共发现不合理用药228 次，类别包括无适应证用药、超疗程使用、超说明书用药、禁忌证用药、不适宜联合用药等。依据不合理使用类型制作柏拉图（图1）；根据20/80 法则，类别中无适应证使用辅助药品和使用辅助药品疗程过长为主要类别，累计百分比为78.95%，设为本活动改善重点。

根据辅助用药使用金额、药品使用金额、辅助用药使用人数、出院人数等信息，统计辅助用药收入占比现况值，辅助用药收入占比=同期辅助药品使用金额/同期药品使用总金额×100%=14.86%。

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图1 活动前辅助用药不合理使用类别占比的柏拉图

1.2.3 目标设定

根据圈员职称、学历、解决问题能力等进行评分，评定圈能力为64.44%。目标值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）=14.86%-（14.86%×64.44%×78.95%）=7.30%；改善幅度=（改善前-目标值）/改善前=（14.86%-7.30%）/14.86%=50.87%。

1.2.4 解析

从人员、药品、信息系统及制度4 个方面，对辅助用药无适应证使用和使用疗程过长两个改善重点进行头脑风暴，分别归纳绘制鱼骨图（图2～3），对鱼骨图进行分析寻找要因。辅助药品无适应证使用比例高的要因有：药师医嘱干预不及时、奖惩制度执行不到位、无分类管理办法。辅助药品使用疗程过长的要因有：医师培训不足、药品说明书疗程不明确、未纳入质控考核体系、无预警提示。利用调查表对不合理使用的医生进行现场调查，找出本次活动改善的真因，分别为：药师和医生的培训不足、医嘱审核不及时、系统无不合理使用预警提示、无分类管理办法、未将辅助用药纳入质控考核体系。

图2 无适应证使用辅助用药要因解析鱼骨示意图

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图3 使用辅助用药疗程过长要因解析鱼骨示意图

1.2.5 对策拟定

找出真因后，圈员进行头脑风暴，从人员的用药教育、信息化手段干预、行政干预、事后处方点评干预等方面探讨相应的解决方案，并根据“5、3、1”评分规则，从“可行性”“经济性”“效益性”3 个方面对提出的方案进行评分，经过最终的调整和整合后拟定4 个对策，分别为：加强科室沟通，组织多种形式的合理用药培训；对医院信息系统（HIS）进行优化完善，增加用药预警提示、住院医嘱审核等功能模块；对辅助用药进行分类、分级管理；成立辅助用药专项点评小组，加强合理用药监督。

1.2.6 对策实施与检讨

1.2.6.1 加强科室沟通，组织多种形式的合理用药培训主要解决医生对辅助用药使用说明书不熟悉、药学知识更新慢和药师审方技能不足、审方效率低等人员专业技能问题。定期组织辅助用药专项学习培训，每季度举行1 次，全年各科室至少1 次。组织临床药师制作《药讯》《药品不良反应报告》等，每季度发放至所有临床科室，并发布在医院办公（OA）系统、企业微信等公共平台。定期组织药学查房和床旁用药教育活动，由高年资药师带低年资药师、临床药师带调剂药师的带教方式提高药师的专业水平。由两名圈员在整个对策实施过程中进行统计分析，改善后辅助用药收入占比为6.84%，显著低于目标值7.30%，为有效对策。此项策略提高了医生和药师对药品说明书的掌握程度，提升了业务水平，值得长期坚持。

1.2.6.2 对HIS 进行优化完善，增加用药预警提示、住院医嘱审核等功能模块主要解决HIS 中无用药预警提醒功能、住院医嘱只能汇总发药、干预不及时、审方效率低等问题。药师对辅助用药的禁忌证、用法用量、使用疗程等药物信息进行整理，列出不合理用药提示内容，对HIS 增设不合理用药提示、实时预警和拦截功能。改变住院医嘱的调剂流程，增加住院医嘱审核环节，确保所有医嘱都有双人核对确认。由两名圈员从2019年6月1～30日负责实施并进行统计分析，改善后辅助用药收入占比为11.61%，低于改善前的12.83%，为有效对策。应定期对辅助药品信息进行更新和维护，同时扩展到其他易发生不合理使用的非辅助药品，促进医院全部药品的合理使用。

1.2.6.3 对辅助用药进行分类、分级管理主要解决的是辅助用药认识不统一、不同科室不同疾病类别对同一辅助药品作用不同及缺乏统一评价标准等问题。临床药师根据辅助用药的药理作用、药品说明书及临床指南，对辅助用药进行分类，制订我院辅助用药目录。同时参照抗菌药品分级管理办法，对辅助用药进行分级管理，并在信息系统设置处方权限，对特殊使用级辅助用药（不合理情况多、总金额大的药品）需由科室指定的医师开具或处方开具需经科室主任审批。由两名圈员从2019年7月1～31日负责实施并进行统计分析，改善后辅助用药收入占比为9.37%，低于改善前的11.61%，为有效对策。此次实施效果好，应持续强化管理，完善辅助用药分类分级管理制度。

1.2.6.4 成立辅助用药专项点评小组，加强合理用药监督主要解决的是奖惩执行不到位、点评结果反馈不及时、临床医师存在从众及侥幸心理等问题。成立药剂科、医务科、质控科、信息科等多部门的辅助用药专项点评小组，每月定期抽取各科室辅助用药处方和出院病历进行点评，汇总出现的相关问题及时反馈给相关科室，并在医院工作（OA）系统内公示。对问题最多的科室、辅助用药使用数量前十及使用金额前十的医生进行诫免谈话，并按照合理用药积分卡制度进行管理；对年度内总扣分超过12 分的医师给予暂停处方权1 个月处理，将“辅助用药收入占比”要素引入质控考核体系，并与科室评先评优挂钩；将药师对辅助用药的点评工作量及质量纳入绩效考核范围内。由两名圈员从2019年8月1～31日负责实施并进行统计分析，改善后辅助用药收入占比为8.50%，低于改善前的9.37%，为有效对策。此项措施对医生和药师均有约束和激励作用，应加以完善，并列入年度综合目标考核。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

自2019年6月1日对策实施到2019年12月31日对策实施后，辅助用药主要不合理使用类别累计占比从活动前的78.95%降至65.81%，差异有统计学意义（χ2=17.433，P＜0.001）（图4）；辅助用药收入占比由活动前期（2019年1～4月）的14.86%下降至活动中期（2019年5～8月）的10.61%，再下降至活动后期（2019年9～12月）的6.84%，差异有统计学意义（χ2=35.829，P＜0.001）；2019年1～12月辅助用药收入占比具体见表1。目标达标率＝（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%＝（14.86%-6.84%）/（14.86%-7.30%）×100%＝106.00%；改善率＝（改善前-改善后）/改善前=（14.86%-6.84%）/14.86%=53.93%。

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图4 活动后辅助用药不合理使用类别占比的柏拉图

表1 2019年辅助用药数据汇总

2.2 无形成果

根据每个项目1～5 分的评分原则，由圈员分别从解决问题能力、个人综合能力、影响力、学习积极性、品管手法、荣誉感、凝聚力及成就感等项目进行自我评价。活动成长值=活动后平均值-活动前平均值。以正负向来评价无形成果，形成评价成果和雷达图（图5，封三）。如图所示，品管圈活动后全体圈员活动成长值显著提高，以解决问题能力和学习积极性改善最明显。

图5 品管圈活动前后圈员活动成长值的雷达对比图

2.3 标准化

对于实施效果较好的对策进行标准化，并纳入科室及医院药事管理中，以期实现持续改进、提高医疗质量、促进合理用药。我院药剂科依据研究发现总结分析并制定了《住院药房配发药品操作规范》（试行），医院药事管理与治疗学专业委员会制定了《我院辅助用药分级分类管理规定》。

3 讨论

辅助用药作为临床用药的重要组分，是影响临床医疗质量及安全的关键因素之一。目前我国抗菌药物和激素类等药物的管理日趋完善规范，但对辅助用药尚无行之有效的管理或干预措施。尤其是辅助用药具有适应证广、疗效不确切和价格昂贵等特点，使得临床不合理使用现象较为严重，增加了管理难度。而现阶段运用较多的质量管理对于促进辅助用药合理使用有一定的作用，但也存在管理粗放、不切实际等问题。

品管圈作为近年来兴起的管理工具，具有循证性、可行性及高效性，在护理质量[4]、药事[5-6]、手术室管理[7-8]及医院质量[9-11]等相关管理中获得了显著的成效，有效提高了管理质量和效率。史香芬等[15]研究发现在门诊退药管理中运用品管圈管理工具可有效减少门诊退药情况，有利于用药及发药流程优化。有研究者将品管圈应用于药师审查处方工作中，发现可明显提升药师对不合理用药处方的审出率[16]。在药品不良反应报告检测体系中开展品管圈活动，不但利于其体系管理与完善，并能提升患者合理用药意识[17]，提高不良反应上报数[18]。说明品管圈管理工具在临床药物管理中具有重要作用。

本研究基于我院2019年1～4月辅助用药数据分析，运用品管圈质量管理工具分析辅助用药不合理使用情况，通过解析要因、制定实施对策、评定优化策略等活动环节探讨品管圈在辅助用药管理中的应用，结果显示，辅助用药不合理使用主要类别累计占比从活动前的78.95%降低至65.81%；辅助用药收入占比从活动前的14.86%降低至活动后的6.84%，低于目标值7.30%，目标达标率为106.00%，改善率为53.93%；圈员活动成长值显著提高，以解决问题能力和学习积极性改善最明显。提示运用品管圈质量管理工具可有效降低我院辅助用药占比，促进其合理使用，有利于医疗质量持续改进，值得推广。同时，总结发现本活动取得预期效果得益于以下几点：①选优指标合理可量化。选用“辅助用药收入占比”和“辅助用药不合理使用类别”作为评价管控效果的指标，进行量化管理。②跨部门多学科的综合干预。该活动成立了药剂科、医务科、质控科、信息科等多部门的辅助用药管理团队，形成了人员教育、信息化手段干预、行政干预、事后处方点评干预等多途径综合管控措施。说明品管圈的实施需要全员参与、多层次实施，才能取得预期效果。

综上所述，在辅助用药管理中运用品管圈质量管理工具，可有效降低辅助用药主要不合理使用类别占比、辅助用药收入占比，促进临床合理用药；同时活动的开展促进了圈员成长，以解决问题能力和学习积极性改善最明显，有助于药物管理团队的密切协作与体系高效运转。所以，运用品管圈质量管理工具可有效降低医院辅助用药占比，促进其合理使用，有利于医疗质量持续改进，值得推广。

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