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WHO 对医院工作场所暴力的定义为[1]：卫生从业人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战。随着社会的发展，人民生活水平不断提高，对于医疗资源的需求也越来越高，日益增长的健康需求和医疗卫生资源分配不均的问题日渐突出，医患关系日益紧张，医院工作场所暴力也频频发生，不断发生的暴力伤医案件，使医生成为高危职业，医生对职业产生厌倦，一些医务人员会选择离开医疗岗位，从而不能更好地服务每一位患者。医院工作场所暴力发生率较高，对于医务人员造成的危害比较大，目前很多研究[2-3]对于医院工作场所暴力的影响因素作过一定探讨，但对于医院工作场所暴力与医务人员的工作情况和身心健康关系的研究较少。在此本研究提出假设：医务人员的工作情况和身心健康是影响暴力发生的因素。本研究拟在梳理国内外对医院工作场所暴力的相关理论研究基础上，以湖南省某三甲医院的医生作为研究对象，调查暴力的现状及其影响因素，为减少暴力发生以及医院为保护医生制定相关政策提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象全部来自于湖南省某三甲医院的医生，调查内容为医生的基本信息、工作相关情况、身心健康状况及2018年7月～2019年7月1年内所遭受暴力情况。纳入标准：①所调查医院职工；②取得执业资格证书；③在岗临床医生，能够接触患者。排除标准：①连续工作未满1年的医生；②因产假、休假、进修等原因离开岗位的医生。

1.2 研究方法

本研究采用随机抽样的方法，在全院的医生中随机抽取职工号发放问卷。计划参与调查人数500 人，考虑到实际问卷回收过程中可能有20%的参与者无法收回有效问卷，因此预计发放600 余份问卷。在本次调查中，实际发放612 份，共计回收603 份问卷，经筛选后有效问卷583 份，有效率95.3%。

1.3 研究工具

本次问卷以陈祖辉[4]工作场所暴力问卷为模板，根据实际情况进行修改构成此次调查问卷，包括四部分内容，具体如下。（1）人口学特征：包括医务人员性别、年龄、工龄、学历、职称。（2）医务人员工作相关情况及身心健康状况：包括科室、平均每日睡眠时长、每周工作时长、每周出门诊次数、每周夜班次数、身心健康状况等。（3）医生在2018年7月～2019年7月1年之内的暴力情況调査，将遭受工作场所暴力类型主要为躯体暴力和言语暴力。躯体暴力分为：①被用身体攻击（拳打、脚踢、扇耳光、推搡、撕扯等）；②被用工具攻击（如拿起物品砸、刀砍、棍子打等）；③被跟踪或无理拍摄；④被性骚扰。言语暴力分为：①被言语攻击（责骂、谩骂、辱骂、贬低或有损个人尊严的言语，但没有身体接触）；②被威胁（通过言语恐吓、吐口水、挥拳、拍桌、跺脚、被拿东西指着，也包括电话、文字、第二人传话等方式，但没有身体接触，威胁内容涉及人身财产安全等）。（4）对暴力情况的描述，如暴力发生时间、地点、原因、以及暴力所造成后果等。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.1 建立数据库，首先对医生的基本信息、工作相关情况及身心健康状况进行统计描述，在遭受过暴力的医生中统计医院工作场所暴力发生特点。采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，运用χ2 检验比较相关因素下遭受暴力的分布差异，选择分布差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医生的基本信息、工作相关情况及身心健康状况

本次调查所抽取的583 名医生中，所在科室主要以内科为主，为210 人（占36.02%）；男性为273 人（占46.83%），女性为310 人（占53.17%）；年龄段主要集中在＞30～40 岁，为343 人（占58.83%）；医生平均每日睡眠时长以6～7 h 为主，为450 人（占84.05%）；平均周夜班次数1～2 次为主，为378 人（占64.84%）；平均每周出门诊次数以0～2 次为主，为437 人（占74.96%）；学历以本科以上为主；工龄5～10年和11～20年两个阶段人数居多；职称以中级和高级为主；调查显示医生身体健康状况多为一般335 人（占57.46%）；158 人（占27.10%）有不同程度的慢性疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等；138 人（占23.67%）既往患有焦虑、抑郁、失眠等心理疾病。见表1。

2.2 医生经历医院工作场所暴力发生频率

本研究将医生经历工作场所暴力分为言语暴力和躯体暴力两种形式，在对583 名医生调查中发现358 人（占61.41%）经历过不同类型的工作场所暴力。294 人（占50.43%）经历过言语暴力，其中遭受辱骂等形式270 人（占46.31%）；受到不同程度威胁196 人（占33.62%）；241 人（占41.34%）经历过不同程度的躯体暴力，其中被施暴者使用工具伤害22 人（占3.77%），被拍照204 人（占34.99%），被直接躯体攻击60 人（占10.29%），32 人（占5.49%）经历过性骚扰。具体如图1 所示。

表1 583 名被调查医生的基本信息、工作相关情况及身心健康状况

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图1 583 名被调查医生中暴力类型发生频率

*：由于每位医生可能遭受过不止一个类型的暴力，故总暴力的人数不等于上面各种类型的暴力人数之和

2.3 医院工作场所暴力发生特点

暴力发生频率最高时段在上午8∶00～11∶00（占34.92%）；暴力主要发生的地点集中在医生办公室（占25.42%）和病房（占20.35%）；暴力发生时医生大多正在巡查病房（占24.86%）、抢救患者（占13.69%）；导致暴力发生原因最多为疗效不理想（占25.70%）、治疗等待时间过长（占19.83%）（表2）。

表2 被调查医生中遭受暴力时的暴力发生特点（n=358）

2.4 医生遭受工作场所暴力相关的相关因素分析

2.4.1 医生遭受工作场所暴力情况的单因素分析比较不同基本信息、工作相关情况、身心将康状况等影响因素下的遭受工作场所暴力分布差异，结果显示，不同科室、平均每日睡眠时长、每周工作时长、健康状况、有无慢性疾病、有无心理疾病比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、工龄、每周夜班次数、每周出门诊次数、学历、职称比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4.2 医生遭受工作场所暴力情况的多因素分析将上述差异有统计学意义的相关因素（科室、平均每日睡眠时长、每周工作时长、健康状况、有无慢性疾病、有无心理疾病）的单因素分析因素纳入多因素Logistic 回归模型，结果显示，儿科和急诊科、每周工作时长≥46 h、健康状况较差和患有心理疾病为遭受工作场所暴力情况的危险因素（P＜0.05）；健康状况良好为遭受工作场所暴力情况的保护因素（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

3.1 暴力发生率的特点

对583 名医生调查的结果显示，医院工作场所暴力发生率达61.41%，这可能与该院属于三级甲等医院，就诊患者多、环境拥挤等有关。其中暴力形式以言语暴力（50.43%）为主，这与国内相关研究结果[2]一致。患方采取暴力的维权方式，一方面说明了目前我国患者维权的相关法规和医院的维权渠道不够完善，受害患者的合法权利得不到保护，致使患者通过暴力方式进行维权，因此政府部门必须建立和完善我国患者权利法律保护制度[3]。医院应当拓宽患者合法维权渠道，设立专门部门对患者合理的要求及时反馈。另一方面说明了患者医学常识和法律意识还不够，政府应当加强医学常识科普，加强普法教育，提高民众医学素养，引导公众树立合理的就诊期望值、寻求正当法律援助[5]。

3.2 暴力发生的时间、地点、环境特点

本研究结果显示，医院工作场所暴力多发生于白天，这与国外有关研究结果[6]一致。暴力发生地点主要集中在病房中和医生办公室，暴力发生时医生通常在巡视病房和抢救患者中。白天是家属探望患者高峰期，也是医生和患者及家属接触最多的时候。当医生因忙碌而没有满足患者及家属的要求，患者及家属很容易因情绪冲动而引起冲突。病房和医生办公室是暴力高发场所，是因为医生与患者及家属大部分都是在病房和办公室沟通病情，且接触时间长，客观上增加了暴力发生率。所以建议医院在白天增加保安人数，增加暴力高峰期和高发场所巡逻次数，第一时间保证医生的人身安全。也提示医生在病房及办公室工作时要有防范暴力事件意识，注意保持自己和房门之间通道通畅，尽量避免患者或家属处于医护人员和房门之间，并且不要背对房门或在封闭的角落工作，以便遭受工作场所暴力时能及时发现和逃离暴力环境[7]。医生在抢救患者的过程中，医患双方情绪都非常紧张，容易发生冲突，因此医生在抢救患者时要注意安抚家属情绪，做好相应沟通，以免引起冲突。

表3 医生遭受工作场所暴力情况的单因素分析[n（%）]

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表4 医生遭受工作场所暴力情况的多因素分析

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3.3 暴力发生的原因

医院工作场所暴力发生原因多为疗效不理想（25.70%）、治疗等待时间过长（19.83%），孔德玲等[7]在西安市某三甲医院调查发现暴力发生的主要原因有对治疗效果不满意（29.16%）、等候时间长（39.54%），两者结果相似。这可能由于患方缺乏专业医学知识和背景，对医疗风险认识不足，甚至一些虚假广告的过度宣传使患方对治疗的期望值过高，一旦患者没达到预期治疗效果，患方会产生不满，尤其是年龄较大、教育程度较低的患者及其家属，缺乏对不可控性医疗风险的主观认识，容易片面地将风险的产生归咎于医护人员的诊疗及护理行为，甚至付诸暴力来表达情绪[8]。治疗等待时间过长是引发暴力事件的一个原因，患者由于对疾病的担心和病痛的折磨，心理候诊时间与实际候诊时间相比明显延长[9]，诊疗的过程繁琐，再加上医疗费用过高，服务态度差等，这些不良因素会引发人的不适感，当患者处于愤怒情绪时，提高生理唤醒水平，也就是“易激惹”状态[10]，增加暴力风险。

3.4 医院工作场所暴力的相关影响因素

3.4.1 科室儿科的暴力发生率是其他科室的1.41倍，是因为小儿疾病发展迅速，家长治病心切，治疗期望值非常高，另外儿科医生工作繁忙，心理压力大，容易将负面情绪带到工作中[11]，医生稍有不慎就会产生矛盾，从而增加暴力发生的风险；急诊科的暴力发生率是其他科室的3.06 倍，急诊科接诊的大多数都是危重患者，患者家属心情焦虑，然而在现有的医疗资源下，医护人员配置比例不足导致医务人员承受着超高负荷的工作量，不可避免地无法及时又有效地与患者及家属沟通[12]，容易引起医务人员和患者之间的误会。若患者病情突然恶化，有的家属无法接受事实，认为医护人员没有尽力救治或者没有为患者做全面的检查，将负面情绪发泄到医护人员身上[13]。医院应对暴力高发科室进行重点防控。

3.4.2 每周工作时长每周工作时长46～65 h、＞65 h 的暴力发生率分别是≤45 h 的1.78 倍和2.47 倍。高负荷工作状态不仅会威胁医生的身心健康，也会对医疗服务质量与效率产生负面影响[14]，是暴力风险增加的潜在隐患。因此医院应合理安排医生工作时间，避免医生超负荷工作，保证医疗质量和工作效率，才能更好地服务患者。

3.4.3 身心健康状况以往有研究结果显示，医疗暴力事件会对医护人员的身心健康产生不良影响[15]，但很少有研究结果显示医护人员的身心健康是否反过来影响暴力的发生。多因素分析结果显示，医生健康状况较差的暴力发生率是健康状况一般的2.68 倍，患有心理疾病的医生暴力发生率是不患有心理疾病的2.46 倍。由此提示健康状况较差、患有心理疾病的医生是暴力发生的危险因素。健康状况较差，患有心理疾病对于医生本来就是一种慢性应激，加之医生的工作负荷重、节奏快、时间长、工作场所的支持差，应激会激活人体的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）的活动，从而使血清皮质醇水平升高[16-19]，从而更容易出现攻击行为，使医生在医患互动活动中呈现出不易被察觉的攻击性增高状态（甚至抑郁、焦虑等情绪问题），这将影响医患沟通质量，如果再加上就诊费用昂贵、接诊时间短、患者有精神疾病（包括人格障碍）、疗效不佳等问题激发将可能导致工作场所暴力的发生。医生长期处于高风险、高强度的工作环境中，若再遭受患者或家属的口头辱骂、侮辱、威胁和言语骚扰等暴力，则很容易加重对其心理健康的伤害，从而直接影响医疗质量，经受暴力行为对于医生来说是新的应激，如此形成恶性循环。这种糟糕的心理状况容易引发差错事故，也容易使医生感到士气低落、心理阴影增加、工作满意度下降，对工作厌倦，产生离职的想法，导致人才流失[20]。由此可见医生保持身心健康可减少暴力发生风险，医院可派专业人员定期对医生的心理健康进行评估，对于存在严重心理疾病的医生定期予以心理辅导，使医生保持良好的心理健康。

综上所述，医生经历医院工作场所暴力发生率较高，暴力发生时间多为白天，暴力发生地点多集中在病房和医生办公室，暴力发生原因多为治疗效果不理想和等待治疗时间过长。医生所在科室、周工作时长、健康状况、是否存在心理疾病均为影响医院工作场所暴力的因素。

[参考文献]

[1]International Labor Office，International Council of Nurses，World Health Organization. Framework guidelines for addressing work-place violence in the health sector[M].Geneva：International Labor Office，2002.

[2]牟荟曈，刘欣，石磊，等.我国三级医院工作场所暴力现状及危险因素调查[J].医学与社会，2018，31（4）：27-29，33.

[3]袁婷.山西省三甲医院医务人员遭受工作场所暴力的现状及影响因素分析[D].太原：山西医科大学，2018.

[4]陈祖辉.广州市医院工作场所暴力流行病学研究[D].广州：南方医科大学，2011.

[5]胡月.公立医院应对暴力伤医的危机管理研究[D].北京：北京理工大学，2015.

[6]Gimeno D，Barrientos-Gutiérrez T，Burau KD，et al.Safety climate and verbal abuse among public hospital-basedworkers in Costa Rica[J].Work，2012，42（1）：29-38.

[7]孔德玲，王明旭，孔淑贞，等.西安市某三甲医院医务人员遭受工作场所暴力调查研究[J].中国医学伦理学，2018，31（1）：50-54，59.

[8]张宇清.我国医疗场所暴力现状及其应对路径分析[J].医学与法学，2016，8（6）：23-27.

[9]陈静，宁福有.对急诊病人心理候诊时间与实际候诊时间的调查研究及对策[J].基层医学论坛，2019，23（9）：1187-1189.

[10]蒋雨婷，刘鲁蓉，林婧，等.基于一般情绪-攻击理论模型的医院工作场所暴力行为研究[J].医学理论与实践，2016，29（3）：294-296.

[11]姚红芳.儿科医疗纠纷的原因及避免方法[J].实用医技杂志，2004，11（23）：2560-2561.

[12]张秀梅，张孝斌.暴力伤医对医护人员创伤后应激障碍及职业倦怠的研究[J].中国卫生标准管理，2018，9（19）：45-47.

[13]单春雨，陈光毅，郑月芳，等.厦门市某三甲医院急诊部暴力事件现状调查及分析[J].中国卫生标准管理，2017，8（22）：8-11.

[14]谢金柱，胡银环，鲁春桃，等.医生工作负荷测量研究进展[J].中国医院，2018，22（6）：43-45.

[15]Zafar W，Khan UR，Siddiqui SA，et al.Workplace Violence and Self-reported Psychological Health: Coping with Posttraumatic Stress，Mental Distress，and Burnout among Physicians Working in the Emergency Departments Compared to Other Specialties in Pakistan[J].J Emerg Med，2016，50（1）：167-177.e1.

[16]Guillod L，Habersaat S，Suter M，et al.Psychological processes of stress management and neuroendocrine regulation in incarcerated adolescent offenders：A pilot study[J].Encephale，2018，44（2）：111-117.

[17]Dennis RL.Adrenergic and noradrenergic regulation of poultry behavior and production[J].Domest Anim Endocrinol，2016，56 Suppl：S94-S100.

[18]Ledgerd R，Hoe J，Hoare Z，et al.Identifying the causes，prevention and management of crises in dementia.An online survey of stakeholders[J].Int J Geriatr Psychiatry，2016，31（6）：638-647.

[19]Gilam G，Lin T，Fruchter E，et al.Neural indicators of interpersonal anger as cause and consequence of combat training stress symptoms[J].Psychol Med，2017，47（9）：1561-1572.

[20]陈静，方雅，陈利玲，等.111 名急诊科医护人员遭受心理暴力后心理健康状况的调查[J].上海预防医学，2018，30（10）：870-872，877.