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精索静脉曲张是泌尿外科、男科的常见病[1]，是一种血管性病变[2]，可导致阴囊胀痛、进行性睾丸功能下降及生精障碍[3]，受到广泛关注。其治疗以外科手术为主[4]，目前主流的手术方式有开放的精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉结扎术，各种治疗方式尚存优劣。随着微创手术

的兴起，精索开放手术已相对较少开展。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》2014 版指出, 显微镜下精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张的首选方法[5]，但各手术方案的优劣仍存在一些争议[6]。为了更好地评价显微镜精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗原发性精索静脉曲张的效果，笔者收集90 例单侧原发性精索静脉曲张的病例资料，结合我院经验进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福建省立医院及福建省立金山医院泌尿外科2015年1月～2018年6月收治的90 例原发性精索静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》2014 版中定义的单侧原发性精索静脉曲张诊断标准，精索彩超确认单侧精索静脉曲张； ②有或无阴囊坠胀不适等症状；③患者因手术、药物有弱精子症或药物无法改善的阴囊不适等手术指征。排除标准：①双侧精索静脉曲张；②其他原因导致阴囊水肿、睾丸萎缩及合并其他重要脏器器质性病变病例。按照手术方法将90 例入选患者分为显微镜组（48 例）和腹腔镜组（42 例）。显微镜组中，年龄15～31 岁，中位年龄21.64 岁；Ⅰ度曲张8例（16.7%），Ⅱ度曲张23 例（47.9%），Ⅲ度曲张17 例（35.4%）。腹腔镜组中，年龄14～34 岁，中位年龄21.17岁；Ⅰ度曲张5 例（11.9%），Ⅱ度曲张19 例（45.2%），Ⅲ度曲张18 例（42.9%）。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P 年龄比较=0.582，P 曲张程度分级比较=0.959，P＞0.05），具有可比性。且本研究经过医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方案

显微镜组采用显微镜下精索静脉结扎术（腹股沟入路），于腹股沟外环上做1 个2～3 cm 斜切口，切开腹外斜肌腱膜，显露提睾肌，切开提睾肌，分离并固定精索，在显微镜8～10 倍视野下分离并结扎提睾肌静脉、输精管静脉，保护输精管、输精管动脉、精索内动脉及诸淋巴管，分别游离并结扎多根精索内静脉，同时游离并结扎精索外静脉。

腹腔镜组采用腹腔镜下单侧精索静脉高位结扎术，常规建立气腹，游离粘连肠管，剪开腹膜，显露内环口附近的精索，保护输精管，尽量辨认精索动脉，分离精索静脉，结扎静脉。若难以确定精索动脉则将精索血管一起结扎。

1.3 观察指标

收集并分析两组的手术时间、睾丸动脉识别、手术中出血量以及住院时间并进行统计学分析。随访2年，比较两组的术后并发症情况（如阴囊水肿、同侧睾丸萎缩）。精液采集前5 d 避免排精。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料因交叉表中有数值＜5，采用Fisher 精准检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标的比较

显微镜组的手术时间长于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.001）；显微镜组的睾丸动脉识别率高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P=0.007）；显微镜的术中出血量少于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组的住院时间比较，差异无统计学意义（P=0.609）（表1）。

表1 两组患者围术期指标的比较（

±s）

2.2 两组患者术后情况的比较

显微镜组的阴囊水肿、术后2年睾丸萎缩、术后2年复发率低于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后情况的比较[n（%）]

表中有数值＜5，使用Fisher 精准检验

3 讨论

精索静脉曲张可分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张[7]。原发性病因不明确，多青壮年起病，平卧休息后症状可缓解；继发性少见，多发于左侧，精索静脉因回流障碍导致曲张，多为左肾静脉或下腔静脉堵塞或外在压迫，平卧后多不能缓解[8]。本研究为了避免其他因素的干扰，仅探讨原发性精索静脉曲张。有学者认为，精索静脉曲张影响生育功能的主要机制是曲张静脉致血液回流障碍，睾丸生精环境改变，影响了精子质量[9-10]。Brvniarski 等[11-13]报道，显微镜下手术在改善精子功能和数量方面较腹腔镜手术具有明显优势。

本研究通过对显微镜组和腹腔镜组围术期资料及术后资料的比较，发现显微镜组患者的手术时间虽然长于腹腔镜组，但显微镜组的睾丸动脉识别率、出血量均优于腹腔镜组；同时其术后并发症（阴囊水肿及睾丸萎缩）少于腹腔镜组（P＜0.05），可能与术中动脉及淋巴管的保留有关。随访2年发现，显微镜组的复发率低于腹腔镜组，这可能与显微镜下结扎的静脉更加充分有很大关系。腹腔镜手术处理双侧精索静脉可以使用相同的切口，但存在对腹腔脏器干扰、穿刺损伤、放大倍数较小、操作不易精细等缺点。两种术式对术后生育功能的改善作用已经有大量的文献证实，故本研究未对两种术式精子质量的改善作用进行比较[14-16]。

显微镜下精索静脉结扎术入路主要有腹股沟内和腹股沟下两种。有研究指出，两种入路在术后复发率和配偶妊娠率方面差异无统计学意义（P＞0.05），认为腹股沟下精索血管分支较腹股沟内多且细，不利于暴露动脉，增加了手术难度[17]。因此，大部分学者认为腹股沟入路更易操作且适合初学者。笔者认为，腹股沟下入路需分离的静脉较多，手术时间长于腹股沟入路，因此本研究机构开展更多的是腹股沟入路。当然，腹股沟下入路同时也具有损伤小（无需切开腹外斜肌腱膜）、易于结扎引带静脉等优势。此外，对于有腹股沟开放手术史的患者，选择腹股沟下切口更为合适。所以，选择哪种入路，目前还见仁见智，各方案各有优缺点。

显微精索手术学习曲线较短，解剖不复杂，尤其是腹股沟入路，因其解剖和经典的开放手术基本相同，熟练掌握开放精索手术的术者，只要学习如何使用显微镜及显微镜下的基本操作，即可开展显微精索手术，手术的要点如下。①尽可能保留所有动脉：腹股沟径路下精索动脉至少2～3 支，要注意保护，注意辨认动静脉，动脉在显微镜下往往可观察到其搏动；管径曲张的静脉较细，色泽较鲜红，走形常较迂曲，若怀疑为动脉的血管，可通过观察其是否搏动来辨认。值得注意的是，有些患者动脉搏动不明显，可充分游离后仔细观察辨认，避免误扎动脉，引起术后睾丸萎缩[18]。本研究中，48 例显微手术病例的显微镜下动脉识别达100%，提示显微镜下动脉的辨认和保留相对容易。②避免漏扎精索静脉：显微镜下精索静脉结扎的手术范围包括精索内外静脉、提睾肌静脉、输精管静脉等。曲张的静脉管径粗，不易漏扎，但应注意有些未曲张的静脉管径较细，存在漏扎可能，这些未曲张的静脉可能是后期精索静脉曲张复发的“罪魁祸首”，因此要注意尽量完整地结扎诸静脉，避免术后复发[4]。③保护淋巴管、输精管及输精管动脉：淋巴管几乎只有在显微镜下才能辨认，其外观晶莹透亮，在显微镜下要注意小心保护，有助于减少术后阴囊水肿。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术的手术时间较腹腔镜下手术长，但其手术风险低（无需进入腹腔操作，避免肠管及腹腔内大血管的损伤）且手术视野好，容易保留各动脉及淋巴管，能够更充分地结扎静脉，减少术后并发症及术后精索静脉曲张复发。当然腹腔镜手术在处理双侧精索静脉曲张时，可以使用相同的切口，这是其优点。另外，显微手术学习曲线较短。总而言之，显微镜精索静脉结扎术治疗原发性精索静脉曲张的疗效优于腹腔镜精索静脉高位结扎术。

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