Article Info

新型冠状病毒（2019-nCoV）感染导致的肺炎（COVID-19）自2019年12月开始肆虐武汉市及湖北省，并迅速向全国各地蔓延，目前境外感染病例已经超过国内[1-2]。湖北医药学院附属东风医院作为湖北省十堰地区COVID-19 感染定点收治医院，临时征用肿瘤科及中医科病房组建疑似及确诊患者隔离病房，感染科及重症医学科集中收治危重症病例，隔离治疗确诊病例百余名，其中危重症病例数十例。骨科虽然并非一线科室，但在疫情期间抽调大量医护人员充实发热门诊、隔离病房从事疫情诊治护理工作，积累大量宝贵的防控经验及有效措施。自从疫情蔓延至今，骨科门、急诊患者依然络绎不绝。我院骨科中心参考2020年3月3日国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）[3]，结合医院制定的总体防控要求，初步制定了针对骨科日常诊疗工作的《新型冠状病毒肺炎期间骨科门急诊感染防控措施》，希望能够为三级综合医院骨科各亚专业及其他外科专业应对新冠肺炎感染提供有效防控。

1 适用对象

骨科门、急诊医护人员、医院行政管理者、医疗辅助科室人员、病患及陪护人员。

2 防控措施制定过程

经过总结前期新冠疫情防控经验，2020年2月24日我院发布《国药东风总医院新冠肺炎诊疗应急工作手册》，针对门诊、住院、防治方法及规章制度作出意见指导。随着疫情得到有效控制，正常生活、工作及就医秩序逐步恢复，骨科疾病门急诊、住院及手术的需求量日益增多。2020年3月10日我院发布《国药东风总医院恢复正常医疗服务及防控新冠肺炎工作方案》，成立督导、培训及消毒工作等小组，包含了门急诊、住院、护理部、院感科、医务部等多个部门，同时要求临床科室结合专业特点及工作实践制定专科防控措施，首先起草建议初稿，经过骨科一线医务人员讨论并上报医院防控工作组形成试用稿，在骨科日常诊疗过程中试行反馈后形成正式稿。

3 基本原则

随着COVID-19 疫情蔓延，此病已经作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[4]。通过一线医务人员的不懈努力，以及采取一系列行之有效的防控救治措施，疫情上升势头得到有效遏制，但仍要狠抓疫情防控，丝毫不能放松，切实巩固来之不易的良好局面。因此，我院骨科中心在COVID-19 疫情期间建议：①除急、危、重症患者外，尽量减少门诊接诊人数；②做好首诊患者及其陪伴人员的流行病学调查及2019-nCoV 筛查工作；③加强骨科一线医护人员个人防护及知识培训；④科室设立缓冲隔离单间病房，严格甄别发热患者，加强病房患者及陪护人员管理；⑤严格管控急、重症骨科手术，尽量避免收治择期手术患者；⑥加快科室床位周转，缩短住院及术后治疗天数，降低院内交叉感染风险。通过以上措施，做好COVID-19 早诊断早治疗，提高治愈率，降低病死率，避免医院感染，同时高度警惕境外输入病例导致新的疫情传播和扩散。

4 COVID-19 流行病学特点

2019-nCoV 属于β 属冠状病毒，与蝙蝠SARS 样冠状病毒同源性高达85%以上，但其基因特征与严重急性呼吸综合征病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征病毒（MERS-CoV）有明显区别[5]。此病毒对紫外线和热敏感，其他有效灭活病毒的方法包括：56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂。

COVID-19 流行病学特点如下。①传染源：病毒感染患者及部分无症状感染者，潜伏期多为3～7 天；②传播途径：经飞沫传播和接触传播为主要传播途径，同时还要注意经气溶胶传播及粪、尿传播的可能性；③易感人群：人群普遍易感。从已发表的文献报告显示[6]，年龄及性别无明显特异性，但儿童抵抗力弱及老年伴有慢性基础疾病患者易成为危重症和死亡高危人群。

5 COVID-19 临床特点

5.1 国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）规定

①临床症状：以发热、干咳、乏力为主要表现，潜伏期1～14 天，重症患者可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症及多器官功能衰竭。部分儿童、新生儿及轻型病例症状不典型，甚至表现为消化道症状。②实验室检查：早期外周血白细胞总数正常或者减少，但淋巴细胞计数减少。多数患者C 反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（血沉）升高，降钙素原（PCT）正常。采用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）及二代测序技术（NGS）方法检测痰液、呼吸道分泌物、血液及粪、尿标本可发现2019-nCoV，其特异性IgM 抗体滴度在恢复期较急性期增高4 倍以上[7]。③影像学检查：目前临床多采用胸部CT 诊断COVID-19，早期表现为多发斑片影及肺间质病变，进展期为双肺多发磨玻璃影及浸润影，晚期为肺实变表现。

5.2 COVID-19 诊断标准

（1）流行病史。①发病前14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 天内与2019-nCoV 感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14 d 内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病是指2 周内小范围场所出现2 例及以上发热及呼吸道症状病例。

（2）临床表现。①发热和/或呼吸道症状；②具有上述胸部CT 影像学表现；③具有上述血生化及病原血清学表现。

（3）诊断标准。①疑似病例：符合流行病史任何一条，且临床表现任意2 条；若无明确流行病史者，需符合全部3 条临床表现；②确诊病例：疑似病例基础上，同时满足荧光RT-PCR 检测病毒核酸阳性、病毒基因测序高度同源、病毒特异性IgM 抗体和IgG 抗体阳性任意1 条；③特殊病例：对于儿童、老年人及无症状成人患者，其临床表现不典型，医护人员应高度重视，密切定期检测，争取早期发现隔离，避免疫情扩散传播。

6 COVID-19 疫情期间骨科门、急诊防控措施

6.1 骨科普通门诊防控措施

医院门急诊预检台护士应当对就诊患者测量体温并记录备案，询问其流行病学史，以及是否有发热及呼吸道症状[8]。普通门诊全面实施非急诊预约挂号及分时段挂号，引导患者错峰就诊，减少人员聚集。所有诊室门口设置候诊区，患者等候需间隔1 m 以上距离，同时安排志愿者维持就诊秩序，凭号进入诊室就诊，患者及家属需佩戴口罩，避免人员聚集出现交叉感染。所有患者进入诊室后需要登记个人信息，填写《医疗机构新型冠状病毒肺炎流行病学史问卷》，医患双方签字后交门诊部备查。医护人员需穿着工作服，佩戴医用防护口罩、帽子、手套、护目镜，接触每例患者前后均需喷洒酒精，严格执行手卫生消毒[9-10]。

①普通患者：询问患者病史、症状、查体后作出初步诊断，开具检验及影像学缴费单。患者检查结束后由志愿者安排有序进入诊室复诊，保证一次一人一室，诊断明确后开具相关治疗药物，根据病情需要适度延长处方用量，严禁跨科室开药，尤其谨慎开具退热及治疗呼吸道症状药物，避免开具输液、穿刺、理疗等需发生肢体接触的操作，降低接触感染风险。鼓励患者使用网络线上问诊及电话咨询，疫情期间如非紧急，尽量减少医院就诊频次。若患者病情严重，确需住院治疗，必须筛查胸部CT、2019-nCoV 抗体及血常规+CRP，排除COVID-19 可能方可开具住院证。②疑似及确诊患者：目前，由于存在无症状、症状不典型或者潜伏期病毒携带患者，医务人员仍要保持高度警惕。当发现疑似及确诊病例时，立即电话通知发热门诊及门诊部办公室，由专人引导并陪同患者至发热门诊就诊，同时做好与发热门诊交接工作。首诊医务人员应及时更换个人防护装备，采用七步洗手法清洗双手，然后于备用诊室进行后续诊疗工作。原诊室物品表面采用1000 mg/L 含氯消毒液擦拭10 min 以上，室内空间采用无臭氧型紫外线灯照射40 min 进行终末消毒[11-12]。

6.2 骨科急诊防控措施

急诊就医患者应建立快速预检分诊通道，适当简化筛查流程，缩短等候时间，避免耽误病情。如有发热、咳嗽等呼吸道感染症状，应立即引导患者至发热门诊就诊。医护人员需穿着防渗透隔离衣，佩戴医用防护口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏。若需进行伤口清创、骨折复位等外科操作时，应安排独立房间，严格无菌操作，避免交叉感染。全部医疗垃圾置于双层黄色垃圾袋内，用5000 mg/L 含氯消毒液喷洒消毒后扎紧袋口，统一收集焚烧销毁[13-14]。其他防控措施同普通门诊。

（1）普通患者：①若仅为软组织及韧带损伤，开具口服或者外用活血止痛药物，做好科普宣教，离院居家休息，必要时电话或网上咨询；②若仅为皮肤开放伤，未见血管、神经、肌腱损伤，只需门诊进行清创缝合或换药，注射破伤风球蛋白，口服抗生素1 周，指导患者自行居家换药；③若为闭合性骨折或脱位，手法复位后行石膏固定，告知患者注意事项后居家休养；④当遇到开放性损伤伴血管、神经、肌腱断裂，或者开放性骨折脱位伴有脏器损伤的情况，应立刻电话通知相关科室并记录备案，筛查胸部CT、2019-nCoV 抗体及血常规+CRP，然后由专人陪同患者至病房进行手术，同时做好交接工作[15]。

（1）疑似及确诊患者：①若为皮肤开放伤，且伴有血管、神经、肌腱及脏器损伤，应压迫或缝扎血管止血、探查标记神经、缝合固定肌腱，一期清创闭合伤口，严密观察患者生命体征；②若为开放性骨折脱位，应一期清创复位骨折断端，缝合开放性伤口，然后行石膏、夹板或者支具固定患肢，必要时也可行骨牵引固定。首诊医师需要在急诊病历中详细记录疾病诊断、手术操作过程及后期诊疗意见，然后电话通知发热门诊接诊医师，待隔离结束后尽早行二期手术治疗。若隔离留院观察期间出现病情变化，危及生命，应随时进行外科手术挽救生命[16]。其他病情轻微或可行保守治疗的患者由发热门诊进行筛查隔离。

6.3 骨科门、急诊转诊防控措施

我院骨科门、急诊转诊包括两类患者，一类是院内转诊，另一类是院外转诊。

①院内转诊患者已经完成预检分诊，初步排除COVID-19，所患疾病与骨科相关联，需要专科诊治。对于此类患者，建议患者在门诊大厅重新预约挂号，凭号至骨科普通门诊就诊，就诊流程如前所诉。有患者反映此措施操作复杂，造成诸多不便，但目前仍是疫情防控关键阶段，为了保证就诊流程井然有序，降低交叉感染风险，这也是十分必要的。针对以上情况，及时开通骨科网上问诊及电话咨询等便民就医措施，使此类看病难问题等到有效缓解。②院外转诊患者为下级医院无法救治的急、难、危重病例，此类患者需参考骨科急诊防控措施诊治。下级医院通过电话或者网上会诊通报患者病情及影像学资料，病情复杂确需转诊患者，下级医院需先行完成COVID-19 筛查工作并及时通报结果，由接收科室主任向医务部及医院疫情防控领导小组申请报备，医务部安排专业负压救护车，由专人将患者及1 名陪伴人员转运至我院，但由于检验条件有限或者试剂缺乏等因素未能筛查的患者，需首先在门、急诊完成胸部CT、2019-nCoV 抗体及血常规+CRP 检查，然后将患者安置在骨科病区单人过渡隔离病房，医护人员按疑似病例进行防护，待完成2019-nCoV 核酸RNA 检测，其结果为阴性，再按骨科普通患者进行后续治疗。

目前，全国疫情趋向好转，正常生活秩序逐步恢复，骨科就诊患者日趋增多，2019-nCoV 交叉感染及扩散风险亦随之增高，国内不断有境外输入感染病例报道，各地医务人员仍然要保持高度警惕，不可掉以轻心。以上是我院骨科中心总结的COVID-19 疫情期间门、急诊专科防控措施，希望能对骨科各亚专业及其他外科专业起到参考借鉴作用。临床有专业，术业有专攻，对于症状不典型及疑似病例，应及时咨询感染科和呼吸科等专业医师，同时上报医院疫情防控小组及综合专家组会诊，坚决将感染扩散隐患消除在萌芽阶段，取得疫情防控最终胜利。

[参考文献]

[1]Zhu N，Zhang D，Wang W，et al.A novel coronavirus from patients with pneumonia in China 2019[J].N Engl J Med，2020，382（8）：727-733.

[2]Huang C，Wang Y，Li X，et al.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan，China[J].Lancet，2020，395（10 223）：497-506.

[3]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）[EB/OL].[2020-03-03].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d44 40/files/7260301a394845fc87fcf6dd53965ecb.pdf.

[4]靳英辉，蔡林，程真顺，等.新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）[J].解放军医学杂志，2020，45（1）：1-20.

[5]Chan JF，Yuan S，Kok KH，et al.A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster[J].Lancet，2020，395（10 223）：514-523.

[6]曹丰，刘传斌，李天志，等.老年人新型冠状病毒肺炎防控的权威指南荟萃[J].中华老年多器官疾病杂志，2020，19（2）：81-84.

[7]魏秋华，任哲.2019 新型冠状病毒感染的肺炎疫源地消毒措施[J].中国消毒学杂志，2020，37（1）：59-62.

[8]吴安华，黄勋，李春辉，等.医疗机构新型冠状病毒肺炎防控中的若干问题[J].中国感染控制杂志，2020，19（2）：99-104.

[9]白浪，王铭，唐小琼，等.对新型冠状病毒肺炎诊疗中的热点问题的思考[J].华西医学，2020，35（2）：125-131.

[10]国家卫生健康委.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）[EB/OL].（2020-1-26）[2020-2-7].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.

[11]张丹，余媛，陈军华，等.大型综合医院发热门诊新型冠状病毒感染预检分诊管理实践[J].护理研究，2020，34（4）：565-566.

[12]中华人民共和国卫生部.医院空气净化管理规范：WS/T368-2012[S/OL].2012：3-5.https：//wenku.baidu.com/view/211bb b57876fb84ae45c3b3567ec102de2bddfff.html.

[13]中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范：WS/T367-2012[S/OL].2012：11-12.http：//www.nhc.gov.cn/wjw/s9496/201204/54510/files/2c7560199b9d42d7b4fce28eed1b 7be0.PDF.

[14]陈明壮，查静茹，鲁超，等.新型冠状病毒肺炎疫情期间综合医院医疗废弃物管理实践[J].中国医院管理.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/23.1041.c.20200228.1030.004.html.

[15]李六亿，吴安华.新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨[J].中国感染控制杂志，2020，19（2）：105-108.

[16]国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院，严重急性呼吸综合征冠状病毒2 流行期间小儿骨科感染防控建议制定小组.严重急性呼吸综合征冠状病毒2 流行期间小儿骨科门急诊及住院手术感染防控建议[J].临床小儿外科杂志，2020，19（2）：98-103.