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新生儿因自身免疫功能低下、广谱抗菌药物的应用、病房环境交叉感染、乳汁吸入、住院时间等综合因素影响，成为医院感染的高危人群[1]。肺炎克雷伯菌是早产儿院内感染的主要病原菌，且超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药菌的产生，增加了治疗难度，导致早产儿并发症增多，住院时间延长，甚至导致不良结局等[2]，且还可导致医院感染的暴发流行[3]。

护理质量对新生患儿的安全有着重要的作用，是减少新生患儿发生院内感染的先前条件[4]。项目管理是指在有限的资源下，应用系统的观点、方法、理论，将知识、技能、手段、技术应用于项目之中，对项目中所涉及的所有工作进行有效的管理，以得到项目所期望的目标[5]。其包含五个过程，即项目启动、项目计划、项目执行、项目监控和项目收尾[6]。我科2015年呼吸机相关肺炎感染主要病原体为肺炎克雷伯杆菌。早产儿肺炎克雷伯杆菌感染易导致败血症，其已成为许多NICU 病房影响早产儿存活率的主要原因。本研究将项目管理的思维方式和分析方法引入早产儿护理质量管理过程中以降低早产儿肺炎克雷伯菌院内感染率，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4～10月于粤北人民医院新生儿科呼吸机辅助呼吸治疗的119 例早产患儿为研究对象。纳入标准：①胎龄＜37 周；②呼吸机辅助呼吸治疗2 d（48 h）以上者；③上机前深部痰培养排除肺炎克雷伯杆菌定植、感染者。排除标准：①上机前未行深部痰培养者或有肺炎克雷伯杆菌定植、感染者；②患儿呼吸机辅助呼吸治疗＜2 d（48 h）；③死亡、提前出院或转院者。本研究已经获得医院医学伦理委员会批准，参与研究患儿监护人知情同意并签署知情同意书。按照项目管理实施前后分为干预组（58 例）与对照组（61例），项目管理实施前为对照组，项目管理实施后为干预组。对照组中，新生儿呼吸窘迫综合征46 例，新生儿呼吸衰竭7 例，新生儿呼吸暂停2 例，新生儿胎粪吸入综合征2 例，新生儿重度窒息3 例，新生儿肺出血1 例。干预组中，新生儿呼吸窘迫综合征42 例，新生儿呼吸衰竭10 例，新生儿呼吸暂停2 例，新生儿胎粪吸入综合征1 例，新生儿重度窒息2 例，新生儿肺出血1 例。两组患儿的胎龄、出生体重、性别、分娩情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法

对照组未实施项目管理方法，采用气管插管常规气道护理，患者取仰卧位和侧卧位交替体位，行双人操作，按医嘱予以常规定时吸痰。干预组采用项目管理方法，通过确定项目、启动项目、项目执行、项目的监控、项目收尾等干预措施，具体如下。

1.2.1 确定项目成立早产儿气管插管肺炎克雷伯菌感染项目管理研究小组，其由项目管理者、责任护士组成，负责肺炎克雷伯菌感染防控项目实施。项目管理者为项目负责人，依据项目管理理论、方法对呼吸机进行全程管理，对组织的资源进行计划、组织、指挥、协调、控制和评价[7]。小组成员全部接受肺炎克雷伯菌防控及呼吸机方面专业知识培训和项目管理理论学习培训。研究小组成员年龄为（41.67±5.73）岁，工作年限为（22.00±8.12）年。

1.2.2 启动项目通过查阅相关文献，对肺炎克雷伯杆菌感染主要原因进行现场调查、验证，采用脑力激荡法、鱼骨图根本原因分析等品管圈法分析我科呼吸机肺炎克雷伯杆菌感染高的原因。通过要因分析绘制出人、机、法、环的鱼骨图，应用80/20 找出4 个要因。

1.2.3 项目执行明确要因后制订相应对策，具体如下。①规范气道管理：制订与完善气道管理各操作流程，对护士进行机械通气、人工气道等护理知识与技能培训等。②体位护理：明确无体位禁忌证后将床头抬高15°～30°，并采取俯卧和侧卧位交替体位。③加强气道湿化：湿化罐内加入适量灭菌注射用水，使其湿度保持50%左右，保证吸入气体的温度维持在32～35℃，使气道始终处于一种持续气道湿化良好的湿化状态，使痰液黏稠度降低；痰液稀薄不易形成痰痂而易于吸出，从而降低肺部感染的发生。④改良气管吸痰护理操作方法：行双人操作，采用一次性硅胶吸痰管（6、8 号）、电动低压吸引装置，吸痰压力＜100 mmHg，时间＜10 s，吸痰管外径小于气管插管内径的1/2。予以气管插管护理常规，定时翻身拍背，严格无菌操作。由于侵入性操作次数越多院内感染概率越大，为减少侵入性操作的机会，予以按需吸痰，当听诊患儿肺部有明显痰鸣音且血氧饱和度（SpO2）在93%以下才进行吸痰。对吸痰方法进行改良，吸痰前患儿处俯卧位，助手适当背部扣击3～5 min 后翻身至侧卧位，吸痰者戴无菌手套先检查吸引装置，试吸生理盐水润滑吸痰管；带负压进入气道先吸净气管插管涌出的浅处痰液，换另一吸痰管不带负压进入气道感觉到有阻力时，带负压由深入浅，旋转向上吸引，迅速退出吸痰管，按照气道-口鼻腔顺序予以吸引。

1.2.4 项目的监控 NICU 为院内感染高发科室，对其进行有效监护，对院内感染防控有着非常重要的现实意义。因此，应做好前瞻性调查，加强环境卫生学监测及流行病学调查，加强对医护人员临床能力的培养，使其能早期识别感染信号，增强其快速应对能力[8]。在项目管理中，项目的实施过程与监控过程常常是同时进行，这样可以尽早识别风险，实行风险监控。

1.2.5 项目收尾项目的收尾主要是评价工作。患儿在拔管之日，项目责任护士登记是否为肺炎克雷伯菌阳性者，对项目执行过程中的不合格操作进行统计，并上报项目管理人。项目管理人签署评价意见，项目结束。

1.3 观察指标

比较两组的肺炎克雷伯杆菌感染率、影响早产儿肺炎克雷伯杆菌感染率的主要因素频次、上机时间、住院时间，住院费用，其中影响早产儿肺炎克雷伯杆菌感染率的主要因素包括气管内吸痰、吸痰瓶及吸痰冲洗液更换、手卫生管理、口腔护理、仪器物品消毒、患儿体位管理等。分别随机选取两组各10 例患儿，观察呼吸机接机方法、气管插管10 次操作以及其余气管内吸痰、吸痰瓶及吸痰冲洗液更换、手卫生管理、口腔护理、仪器物品消毒、患儿体位管理等影响早产儿肺炎克雷伯杆菌感染率的主要细节操作护理各50次，未按项目管理操作要求操作护理者定为不合格，不合格率=不合格次数/观察总次数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，两组间的比较采用独立样本t 检验；计数资料以率表示，数据比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺炎克雷伯杆菌阳性定植、感染率的比较

干预组的肺炎克雷伯杆菌阳性率、感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组肺炎克雷伯杆菌阳性定植、感染率的比较[n（%）]

2.2 两组影响早产儿肺炎克雷伯杆菌感染率主要因素频次的比较

干预组在执行气管内吸痰、吸痰瓶及吸痰冲洗液更换、手卫生管理、口腔护理、仪器物品消毒、患儿体位管理等影响肺炎克雷伯杆菌感染率过程中的不合格率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组影响早产儿肺炎克雷伯杆菌感染率主要因素频次的比较[n（%）]

2.3 两组出院时情况的比较

干预组的上机时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的住院费用比较，无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 观察组与对照组出院时情况比较（

±s）

3 讨论

3.1 肺炎克雷伯菌是早产儿呼吸机相关肺炎的主要病原体

新生儿机体各组织器官功能尚未成熟，对外界环境的适应能力差，免疫功能低下、对疾病的抵抗力弱，容易受到外界病菌的入侵而造成感染；早产儿患儿往往有肺部发育不成熟，肺顺应性低下，未能从母体摄入足够IgG，存在肺脏局部、体液、细胞免疫功能不成熟，易受病原菌的侵入[9-10]。肺炎克雷伯菌是肠杆菌科克雷伯菌属中非常重要的一类菌，约95%以上的克雷伯菌属感染为肺炎克雷伯菌所致疾病，是一种常见的医院内感染病原体[11]。国外有人在医院获得性肺炎的流行病学调查中发现，在22 种致病细菌中，肺炎克雷伯杆菌的检出率最高，达20.4%[12]，国内研究表明，肺炎克雷伯菌是社区获得性肺炎与院内获得性肺炎的主要病原菌[13]，肺炎克雷伯菌在我院革兰阴性杆菌检出谱中排在前5 位[14]，它是人类呼吸道和肠道的常居菌，当患者机体免疫力低下时，易引起定植部位发生变化，一些护理操作的不规范，易引起院内交叉感染。

3.2 项目管理方法可减少早产儿肺炎克雷伯杆菌感染率

项目管理不仅在经济、商业、企业和公共卫生等领域有着广泛的应用价值，同样也适用于医院的发展和医院各部门的管理，如可以缩短平均住院时间，减少医疗纠纷[14]。在国外有人通过培训和教育，加强隔离预防措施，修订抗菌指南，改善感染控制措施，规范整个医院的程序等的一系列管理方法，降低了耐广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌（ESBL-KP）的发生率[15]。我们用项目管理方法确定项目的目标及范围等，项目执行过程中，规范气管内吸痰、及时更换吸痰瓶及杯、加强手卫生管理、加强口腔护理、规范插管方法、严格消毒床单位及周围物品、注意患儿体位不合理等细节，从多个环节阻断了肺炎克雷伯杆菌感染。规范插管方法、规范呼吸机接机可能观察频次过少，统计无意义。用项目管理方法去干预影响早产儿肺炎克雷伯杆菌感染率的主要因素，从而明显减少了早产儿上呼吸机造成肺炎克雷伯杆菌感染率。

综上所述，本研究将项目管理理论应用于早产儿质量管理工作中，将项目管理方法和早产儿肺炎克雷伯杆菌感染的管理相结合，有效地完善了各个工作流程，显著地降低了早产儿气管肺炎克雷伯杆菌定植、感染率，缩短了住院时间，为护理质量管理者提供了一种新的运作模式，值得参考借鉴。

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