直肠癌发病率约占大肠癌的65%，属于消化系统常见恶性肿瘤之一[1]。腹腔镜下全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）是临床对直肠癌患者治疗的常用手段，能将肿瘤病灶彻底清除，并清扫淋巴结，尽可能地避免患者术后复发，但该手术具有组织创伤程度大、切除和操作范围广等不足，术中会挤压肿瘤组织，使癌细胞发生种植播散的风险增加；同时易损伤盆腔自主神经，导致患者出现性功能障碍、排尿功能障碍等，影响患者术后正常生活[2-4]。TME 术中实施盆腔自主神经保护，能减轻术中操作对瘤体的挤压，降低术后排尿功能障碍发生风险，提高患者生活质量[5]。本研究旨在分析腹腔镜下经直肠癌根治术保留盆腔自主神经治疗直肠癌对患者尿流动力学指标的影响，现报道如下。

选择2017年2月～2019年5月我院收治的80例直肠癌患者为研究对象，按随机数字表法分为A 组（40 例）和B 组（40 例）。A 组年龄31～75 岁，平均（54.75±6.32）岁；TNM 分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期27 例，Ⅲ期10例。B 组年龄32～72 岁，平均（54.69±6.30）岁；TNM 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期26 例，Ⅲ期9 例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经结肠镜、CT 等检查确诊为直肠癌者；②肝、肾功能正常者；③男性患者；④TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期者；⑤签署知情同意书者；⑥凝血功能、精神、认知功能正常者。排除标准：①肿瘤广泛侵犯至周围组织器官者；②术前排尿功能和性功能异常者；③存在血液系统疾病者；④术前接受化疗、放疗治疗者；⑤既往有腹部手术史者；⑥存在麻醉禁忌证者。

A 组行腹腔镜下经直肠癌根治术保留盆腔自主神经治疗，全身麻醉后取仰卧位，于脐上缘做1 个10 mm切口，创建气腹，气腹压维持约为14 mmHg，并经此孔将腹腔镜置入，将其作为观察孔。分别在腹直肌外侧缘和右侧髂前上棘水平穿刺，将12 mm Trocar 置入，作为主操作孔；在腹直肌外侧缘和左右两侧脐水平穿刺，将5 mm Trocar 置入，作为副操作孔。腹腔镜下观察肿瘤大小、部位、周围粘连和侵袭情况等，提起乙状结肠，沿乙状结肠系Toldt 线由头侧至肠系膜动脉根部剥离乙状结肠系膜，对周围淋巴结进行清扫。避开腹主动脉分叉处可见的网状结构。将肠系膜下静脉和动脉根部离断，分离直肠周围结缔组织和乙状结肠，避开上腹下丛向下分成两组的神经网络和左侧输尿管。行骶前分离，分离直肠侧韧带，紧靠直肠系膜，避开薄网状的结构，并保护盆腔内脏神经。在肿瘤远端肠管5 cm 处用LS1037 型Valleylab 腔镜闭合切割器（美国威利公司）将肠段切断，解除气腹，将离断的肠管取出。重建气腹，并吻合重建消化道，对吻合口进行检查，常规留置引流管，关闭切口。B 组行腹腔镜下经直肠癌根治术，麻醉、取位和操作方式与A 组相同，区别在于术中不保留盆腔自主神经。

比较两组的术后并发症发生情况和术后6 个月的尿流动力学、射精功能、勃起功能状况，具体如下。①并发症：包括切口感染、肺部感染、吻合口瘘、肠梗阻等。②尿流动力学：采用成都维信电子科大新技术有限公司生产的Nidoc970A 尿动力学分析仪测定两组术后6 个月的尿流动力学指标，包括最大膀胱逼尿肌收缩压（maximum flow rate pressure of detrusor，Pdet Qmax）、最大尿流率（maximum flow-rate，Qmax）、残余尿量（postvoid residual volume，PVR）和排尿量。③射精功能：射精量减少或正常，有射精为Ⅰ级；射精功能障碍，可能伴有逆行射精为Ⅱ级；无射精为Ⅲ级。④勃起功能：勃起功能正常为Ⅰ级；勃起功能不同程度下降，但勃起坚硬度和功能下降为Ⅱ级；勃起功能丧失为Ⅲ级。

采用SPSS 21.0 统计学软件软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

A 组的Qmax、排尿量、Pdet Qmax 高于B 组，PVR 低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

A 组的术后射精功能优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

A 组的术后勃起功能优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

直肠癌发生与高脂肪、不健康饮食习惯、憋大小便、遗传等因素有关，主要表现为胃肠道局部出血、疼痛等，随着病情进展可诱发贫血、体重减轻等全身症状，具有较高的病死率[6-7]。手术是临床治疗直肠癌患者的重要措施，与开腹手术相比，腹腔镜手术能为术者提供清晰的操作视野，利于操作，具有创伤小、并发症少、术后疼痛轻微、恢复快等优势，成为治疗直肠癌的主要术式[8-9]。腹腔镜下TME 术视野较好，能清晰辨认局部解剖结构，明确分离目标，彻底切除病灶，但操作范围较大，不可避免地造成盆腔自主神经损伤，导致患者发生性功能障碍，同时术中对直肠盆腔剥离时易损伤骶神经丛和腹下神经丛，造成患者术后出现神经损伤和排尿障碍，降低患者生活质量[10-11]。

人体正常性功能和排尿功能是由躯体神经和副交感神经、交感神经共同支配、协调控制，其中副交感神经的节前纤维能对膀胱逼尿肌收缩功能支配，松弛尿道内括约肌，诱发排尿；交感神经节前纤维可对排尿功能支配，可传导冲动，对膀胱逼尿肌形成抑制，收缩尿道内括约肌，并能够控制男性射精管和精囊收缩，避免精液流入膀胱；躯干精神可传导传动，随意停止排尿[12-13]。本研究中，两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组的Qmax、排尿量、Pdet Qmax 高于B 组（P＜0.05），PVR 低于B 组（P＜0.05），术后射精功能、勃起功能优于B 组（P＜0.05），提示TME术中保留盆腔自主神经术可有效保护患者性功能和排尿功能，安全性较高。丁平军等[14]分别对低位直肠癌患者使用腹腔镜下保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（观察组）与腹腔镜下直肠癌根治术（对照组）治疗，结果显示，两组的术中出血量、手术时间差异有统计学意义；观察组的术后排气与排便时间、术后肠鸣音恢复时间短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，排尿功能优于对照组，与本研究结果相似。TME术中保留盆腔自主神经可有效保护神经功能，减轻肿瘤组织受大范围手术操作的挤压，尽可能防止癌细胞种植转移。术中充分利用腹腔镜放大功能，能清楚辨认、仔细观察盆腔自主神经解剖分布，对盆腔自主神经进行游离、保护，操作的关键在于将肠系膜下动脉显露，在腹主动脉与肠系膜下动脉的夹角中对下腹神经进行游离、保护；下腹神经在左右髂总动脉分叉位置分为左右两支，分别加以保护、辨认，仔细辨认由下腹神经和骨盆神经阻滞的骨盆神经丛，彻底将其表面结缔组织清除，保护该神经，防止损伤盆腔自主神经，大大改善术后性功能与排尿功能[15]。TME 术中保留盆腔自主神经操作相对复杂，需熟悉肿瘤淋巴结转移规律、盆腔自主神经解剖位置，并需准确判断骶前筋膜层次和直肠远端固有筋膜，会延长手术操作时间，对术者要求较高。

综上所述，直肠癌患者使用腹腔镜下经直肠癌根治术保留盆腔自主神经治疗的安全性较高，可改善患者排尿功能、射精功能和勃起功能，值得临床推广。

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Influence of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation on patients′ urodynamic indexes

XIA Lv-chi
Department of Emergency, Jiujiang First People′s Hospital, Jiangxi Province, Jiujiang 332000, China

[Abstract]Objective To explore the influence of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation on patients′ urodynamic indexes. Methods Totally 80 patients with rectal carcinoma admitted to our hospital from February 2017 to May 2019 were selected as research subjects. They were divided into group A(n=40) and group B (n=40) by a random number table method. Group A adopted laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation, and group B used laparoscopic radical resection of rectal carcinoma. The incidence of postoperative complications and the urodynamics indexes, ejaculation function and erectile function after operation for six months were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups (P＞0.05). The maximum urinary flow rate(Qmax), urine output, and maximum bladder detrusor systolic pressure (Pdet Qmax) in group A were (17.60±2.19) ml/s,(296.31±34.68) ml, and (25.62±3.24) ml, respectively, which were higher than those in group B ([13.01±1.89]ml/s,[230.49±30.18]ml, [20.12±2.37]ml), respectively, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The residual urine volume (PVR) in group A was (33.48±5.21) ml, which was lower than that of group B ([60.14±7.59]ml), and the difference was statistically significant (P＜0.05). Postoperative ejaculation function and erectile function in group A were better than those of the group B, with statistical significances (P＜0.05). Conclusion Applying laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation to treat patients with rectal carcinoma can effectively improve patient′s urinary function, ejaculation function and erectile function without increasing the incidence of complications. It has high safety and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal carcinoma; Radical resection of rectal carcinoma; Laparoscope; Pelvic autonomic nerve preservation; Urodynamics

[中图分类号]R735.3＋7

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）9（b）-0081-04

[基金项目]江西省九江市科技计划项目（2009A051）

[作者简介]夏绿池（1972-），男，江西新余人，本科，主治医师，研究方向：急诊创伤外科（普外）

（收稿日期：2020-03-02）