危重症患者在发生多器官功能衰竭过程中，急性胃肠功能障碍扮演着重要的角色[1]。近年来，危重症患者的急性胃肠损伤（AGI）的评估和干预受到越来越多的重视。研究表明，约59%的危重症患者存在胃肠功能障碍[2]。在危重症的综合治疗中，2018年ESPEN指南推荐实施早期肠内营养能改善危重症患者的早期和长期预后[3]。但危重症患者因原发病如急性生理慢性健康评分（APACHE Ⅱ）高[4]、相应的治疗措施如机械通气造成腹内压增高[5]、镇静镇痛药物使用导致胃肠动力减弱[6]均能加重患者原本已经存在的喂养不耐受。因此实时和精准的AGI 评估对早期优化干预危重症患者的治疗和预测危重症患者的预后有积极的临床意义。但目前危重症患者广泛使用的APACHE Ⅱ、序贯器官功能衰竭（SOFA）评分、多器官功能障碍综合征（MODS）评分、改良早期预警评分（MEWS）系统均未包含对胃肠功能的评估内容。近年来，对急性危重症患者病情和预后的整体评价成为研究的热点。我院在实践中试用AGI 联合APACHEⅡ、SOFA 评分等多因素评估建立新的评分系统——死亡预警评分，来预测危重症患者的死亡风险，以指导危重症的优化干预。

收集2016年1月～2020年3月我院ICU 收治的658 例危重患者的临床资料进行回顾性分析。根据28 d 的存活情况分为死亡组（112 例，死亡率为17%）和存活组（546 例）。疾病种类为：重症肺炎170 例，慢性阻塞性肺疾病182 例，急性心力衰竭48 例，严重脑血管意外89 例，腹腔感染58 例，重型颅脑损伤34例，尿路感染21 例，糖尿病酮症酸中毒18 例，骨科手术后14例，多发复合伤14 例，肺栓塞5 例，农药中毒5例。纳入标准：①年龄＞18 岁；②ICU 住院时间＞48 h。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②恶性肿瘤晚期；③消化道出血；④近期有胃肠道手术或胃肠道外伤；⑤既往有消化性溃疡病史；⑥自动出院或放弃治疗的患者。本研究符合医学伦理学要求，经医院医学伦理委员会批准。

入院后1 周内根据欧洲重症医学会关于重症患者胃肠道功能障碍的推荐意见中的AGI 诊断标准评估患者入院1 周内AGI 的最高分级，依据AGI 最高分级，赋予相应分值（0～4 分），得出AGI 评分。AGI 0级（0 分）：胃肠功能正常；AGI 1 级（1 分）：有发生胃肠功能不全的风险；AGI 2 级（2 分）：胃肠功能不全，胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的要求，但未影响到全身的情况；AGI 3 级（3 分）：胃肠功能衰竭，尽管采取措施，胃肠功能未能恢复且全身状况未能改善；AGI 4 级（4 分）：胃肠功能衰竭，并影响其他的器官。记录患者入院24 h 内的APACHEⅡ评分、SOFA 评分、MODS 评分、MEWS 评分等。死亡预警评分得分： 单因素分析两组患者的各项观察指标，对导致死亡的相关因素再进一步行Logistic 回归分析，筛选出影响危重患者预后的独立危险因素，并对其进行赋分，取β 值的近似值为其得分，各项分数相加所得的总分。

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布以中位数（四分位数）[M（Q25，Q75）]表示；计量资料正态分布、方差齐采用独立样本t 检验；非正态分布、方差不齐采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验。将各变量分层，采用MedCalc 19.2 统计软件作出各评分的受试者工作特征（ROC）曲线，对具有统计学意义的相关因素进一步行Logistic 回归分析，筛选危重症患者死亡的独立危险因素；采用MedCalc 19.2 统计学软件作出ROC 曲线，计算曲线下面积（AUC），评估死亡预警评分对危重患者死亡的预测价值。

死亡组年龄高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、心率、呼吸频率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。本研究中AGI 检出率74.47%（490/658），死亡组112 例患者AGI 评分均≥1 分（100.00%），AGI 评分≥2 分有100 例（89.29%）；存活组378 例患者AGI 评分均≥1 分 （69.23%），AGI 评分≥2 分有152 例（27.83%）。

死亡 组AGI、APACHE Ⅱ、SOFA 评 分 均高 于 存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的MODS评分、MEWS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

经单因素分析后有统计学意义的指标AGI 评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、年龄项目绘制ROC曲线（图1，封三），依据ROC 曲线判别出上述4 个指标的最佳诊断临界值分别为AGI≥2 分、APACHE Ⅱ≥21分、SOFA≥7 分、年龄≥71 岁。以患者生存状态为因变量，以上述4 个指标为自变量赋值（表3），再进行多因素Logistic 回归分析得出：AGI≥2 分（β=1.608，OR=4.994，95%CI=3.258～7.654）、APACHE Ⅱ≥21 分（β=0.762，OR=1.587，95%CI=1.328～1.896）、SOFA≥7 分（β=1.590，OR=4.904，95%CI=3.354～7.171）、年龄≥71 岁（β=0.715，OR=1.122，95%CI=1.063～1.183）均是危重症患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05）（表4）。

在Logistic 回归方程中求得AGI≥2 分、APACHEⅡ≥21 分、SOFA≥7 分、年龄≥71 岁的β 值分别为1.608，0.762，1.590，0.715；取β 值的近似值分别对AGI、APACHEⅡ、SOFA、平均年龄重新赋分：AGI≥2 分（2分），AGI＜2 分（0 分）。APACHE Ⅱ≥21 分（1分）、APACHE Ⅱ＜21 分（0 分）；SOFA≥7（2 分）、SOFA＜7分（0 分）；年龄≥71 岁（1 分）、年龄＜71 岁（0 分）。重新评定两组患者的AGI、APACHE Ⅱ、SOFA、年龄得分，每个患者所得分值全部相加为该患者的死亡预警评分。以死亡预警评分、AGI、APACHE Ⅱ、SOFA 评分为检验变量，死亡或存活为状态变量，绘制ROC 曲线（图2，封三），结果提示：死亡预警评分的AUC 值高于AGI 评分、APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

危重症病情相对复杂，患者的基础健康状态、原发病的严重程度、治疗过程中是否发生脏器功能衰竭均能影响危重症患者的预后。危重症患者受创伤和感染的影响，发生全身应激反应，血管收缩、胃肠道供血减少、缺血缺氧导致胃肠黏膜屏障受损，从而引发肠腔内的菌群紊乱及其毒性产物移位，促发全身炎症反应，加重多器官功能障碍[7-8]，最终发生脓毒症，脓毒症是危重症患者病情严重的表现。ICU 重症患者中约59%存在胃肠功能障碍[2，9]。因此对危重症患者的胃肠功能进行针对性的评估以指导临床实施优化的治疗干预成为当前亟待研究的目标[10]，得到临床医生的高度重视。在重症医学领域，“胃肠功能障碍” 被称为“AGI”[11]。2012年欧洲重症医学会制定了《关于AGI的定义和处理指南》，来规范AGI 的诊治。近年来，多项研究表明重症患者的AGI 与不良预后密切相关[12-14]。本研究结果显示，出现AGI 的占总例数的74.47%（490/658）。死亡组患者7 d 内AGI 分级达到2 级及以上的占死亡患者的89.29%，与既往研究相符[15]。证实AGI普遍存于危重症患者中，可以作为危重症患者疾病严重程度和转归的评估工具之一。本研究中死亡组患者1周内AGI 评分的ROC 曲线的AUC 为0.796，＞0.7，证实AGI 能较好地预测危重症患者的不良预后，与既往研究一致[16]。

危重症患者的病情评估工具常用的有APACHEⅡ评分、SOFA 评分、MODS 评分、MEWS 系统。其中APACHE Ⅱ应用最广，在危重症入院24 h 内完成，包含年龄、急性生理指标、慢性健康状况，对患者病情评估全面，不含AGI 项目。而SOFA 只有胆红素指标一项不能把胃肠道的评估全部概括，而MEWS 仅含有心率、呼吸频率、血压，神志等项目，完全无胃肠道的评估。为此研究一种包含AGI 在内的新评分系统来更全面地评估危重症的预后意义重大。但过于繁琐的评估项目又不能广泛应用于临床，而AGI 评分比较简单，实用性强。目前国内已有研究将胃肠功能评估与APACHE Ⅱ、SOFA 等评分系统联合起来评估脓毒症患者的预后，结果显示可以获得更好的预测价值[17-18]。在本次研究中，APACHE Ⅱ、SOFA 评分的AUC 均＞0.7，提示对重症患者的预后评估均有较好的价值。再将AGI 联合APACHE Ⅱ、SOFA、MODS 评分系统纳入研究，进入Logistic 回归模型的有AGI 评分≥2 分、APACHE Ⅱ评分≥21 分、SOFA 评分≥7 分、年龄≥71 岁均是危重患者死亡的独立危险因素（P＜0.05）。将包括上述4 个指标在内的新评分系统定义为死亡预警评分，绘制ROC 曲线，得出其预测危重症患者死亡的AUC 为0.909，大于单用AGI、APACHE Ⅱ、SOFA评分的AUC 值，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示本研究的死亡预警评分在预测危重症患者死亡时具有较高的预测价值。本研究证实死亡预警评分综合了包括胃肠功能在内的多种因素，可以更加全面地评估危重症患者的预后，对死亡患者的预测价值高于单独使用一种评分。

综上所述，由AGI 分级联合包括APACHEⅡ、SOFA 评分等在内的新评分系统能更准确地预测危重症患者死亡的发生，临床推广应用后能指导早期的优化干预，从而降低危重症患者的病死率。

[1]陈薇薇，陈尔真.重症病人胃肠功能评估的研究进展[J].外科理论与实践，2016，21（2）：177-180.

[2]王艳，王建荣，唐晟.危重患者急性胃肠损伤现状及影响因素的调查研究[J].国际消化病杂志，2017，37（1）：54-58.

[3]Singer P，Blaser AR，Berger MM，et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J].Clin Nutr，2019，38（1）：48-79.

[4]邹圣强，朱小芳，乔瑶.ICU 脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的危险因素调查[J].中华灾害救援医学，2017，5（9）：498-501.

[5]邓云霞，徐正梅，孙志琴.肠内营养输注速度对呼吸衰竭机械通气病人腹内压和肺顺应性的影响[J].肠外与肠内营养，2016，23（4）：254-256.

[6]姚洋，江航帅，许宣宣.ICU 患者肠内营养喂养不足危险因素分析及预防措施[J].中国预防医学杂志，2019，20（8）：699-702.

[7]李雯静，廖吕钊，王希，等.急性胃肠损伤状态下肠粘膜屏障的受损机制[J].浙江医学，2018，40（19）：2194-2196.

[8]王慧芳，王方岩，常平.肠道微生态与脓毒症[J].中华危重症医学杂志（电子版），2018，11（6）：415-419.

[9]雍陟，章美元，范志文，等.危重症患者急性胃肠损伤血清学评估的研究进展[J].内科急危重症杂志，2020，26（1）：19-21.

[10]范雨恬，蒋钰，王欣君.危重病人胃肠功能评价及干预优化研究[J].中医临床研究，2019，11（26）：146-148.

[11]李洪祥，王育珊.重症患者急性胃肠功能障碍诊断余治疗进展张[J].当代医学，2019，25（24）：1-5.

[12]Chelakkot C，Ghim J，Ryu SH.Mechanisms regulating intestinal barrier integrity and its pathological implications[J].Exp Mol Med，2018，50（8）：103.

[13]陈莹，陈蕾，李克清，等.ICU 机械通气患者急性胃肠损伤的调查研究[J].实用医学临床杂志，2017，14（3）：117-119.

[14]赵建，苏和.脓毒症急性胃肠功能损伤评估的研究进展[J].医学食疗与健康，2020，2（4）：210-211.

[15]刘雪媛.预测危重创伤患者死亡的一种新评分系统：死亡预警评分的预测价值[D].遵义：遵义医学院，2016.

[16]董科奇，邓杰，潘景业，等.急性胃肠损伤分级联合序贯器官衰竭评估对严重脓毒症预后评估的价值[J].中国全科医学，2017，20（5）：526-532.

[17]魏宜，陈蕊，胡英芳，等.脓毒症患者早期急性胃肠功能损伤2 种分级标准评估的临床研究[J].汕头大学医学院学报，2019，32（1）：31-33，40.

[18]王擂，刘淑丽，田翠，等.ICU 住院患者急性胃肠损伤与APACHEⅡ评分的相关性分析[J].山东医药，2015，55（12）：82-83.

Prediction value of acute gastrointestinal injury grade combined with multifactorial evaluation on death in critical patients

PAN Chao-yong ZENG Hui-xia WU Jia-sheng LIAO Mei-yan WU Hai-bin ZHONG You-di LUO Yong-jie
Department of Critical Care Medicine, the Second People′s Hospital of Zhaoqing, Guangdong Province, Zhaoqing 526060, China

[Abstract]Objective To explore the value of a new rating system for acute gastrointestinal injury (AGI) grade combined with multiple factors to predict death in critically ill patients. Methods A single-center retrospective cohort study was used, 658 critically ill patients admitted to ICU at the Second People′s Hospital of Zhaoqing from January 2016 to March 2020 were enrolled. They were divided into death group (112 cases) and survival group (546 cases) according to 28 days survival. The highest grade of AGI within 1 week of admission was evaluated, according to the highest grade to give the score(0-4 points),as the AGI score.Physiological chronic health score(APACHE Ⅱ),sequential organ failure (SOFA) score, MODS score, and MEWS score which of within 24 h of admission in both groups were recorded. Data of two groups were analyzed by one-way analysis, and further Logistic regression analysis was performed factors, screening independent risk factors of death in critically ill patients, and drawing the receiver operating characteristic (ROC) curve of subjects to evaluate the predictive value of a new rating system for acute gastrointestinal injury grading combined with multifactorial critical patient death.Results The age,the AGI score in the first week,APACHE Ⅱ,SOFA score in the death group were higher than those in the survival group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). According to the ROC curve, the best diagnostic thresholds for AGI, APACHE Ⅱ, SOFA,and AGE were AGI ≥2 points, APACHE Ⅱ≥21 points, SOFA ≥7 points, and age ≥71 years old. Results of multivariate analysis showed that AGI≥2 points (β=1.608, OR=4.994, 95%CI=3.258-7.654)，APACHE Ⅱ≥21 points(β=0.762, OR=1.587, 95%CI=1.328-1.896), SOFA≥7 points (β=1.590, OR=4.904, 95%CI=3.354-7.171), age≥71 years (β=0.715, OR=1.122, 95%CI=1.063-1.183) were independent risk factors for poor prognosis in critically ill patients (P＜0.05). The ROC curve was drawn for the death warning score, AGI, APACHE Ⅱ, and SOFA score, the death warning score AUC value was 0.909, which was higher than the AUC value of the AGI score, APACHE Ⅱscore and SOFA score alone (0.796, 0.715, 0.805), the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion The new scoring system of acute gastrointestinal injury rating combined with multi-factor evaluation can warn the death risk of critically ill patients, and the predictive value of critical patients′ death is better than that of any single score.

[Key words] Critical care; Acute Gastrointestinal Injury; Acute Gastrointestinal Dysfunction; Death warning score;Forecasting; Prognosis

[中图分类号]R44

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）9（b）-0008-04

[基金项目]广东省肇庆市科技创新指导类项目（201804030 733）

[作者简介]潘朝勇（1977-），男，广东阳春人，本科，主治医师，ICU 副主任，研究方向：内科学

（收稿日期：2020-06-15）