Article Info

低位直肠癌是指病灶位于腹膜折返以下的直肠癌，是较常见的恶性肿瘤类型，发病后可影响患者肠道功能，引起肛门坠胀、便血、便秘等症状，严重降低生活质量，危及患者生命[1]。目前，手术是该疾病的主要治疗方法，随着微创手术技术的进步，腹腔镜下全直肠系膜切除术得到广泛应用，提升了直肠癌手术的疗效与安全性，减轻了传统开腹手术的创伤，但仍存在一定缺陷[2]。该手术切除病灶后需经腹部切口将标本取出，仍可造成较大创伤，增加患者术后并发症风险[3]。因此，如何进一步优化手术的疗效与安全性，减轻患者手术创伤，提升其康复速度仍是临床十分关注的问题。本研究对肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的应用效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016年8月～2019年10月收治的72 例低位直肠癌患者的临床资料，依据患者及家属意愿选择手术方式。根据手术方式不同将入选患者分为常规组与联合组，各36 例。本院医学伦理委员会审核通过此研究，患者已签知情同意书。纳入标准：患者经各项检查与病理学诊断确诊为低位直肠癌，病灶位置与肛缘距离＜7 cm，直径＜6 cm；患者无远处转移，非局部复发或多原发性肿瘤。排除标准：患者合并其他部位恶性肿瘤或合并重要脏器功能障碍者；曾有结直肠手术史的患者；合并其他肠道疾病的患者；肛门功能较差、存在失禁情况者[4]。常规组中，女15 例，男21 例；年龄40～72 岁，平均（55.34±3.32）岁；病灶直径1.3～5.8 cm，平均（3.12±0.30）cm；TNM 分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期15例。联合组中，女14 例，男22例；年龄41～74 岁，平均（55.72±3.10）岁；病灶直径1.2～5.7 cm，平均（3.20±0.41）cm；TNM 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17 例。两组的性别、年龄、病灶直径、TNM 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规组行腹腔镜下全直肠系膜切除术，于腹部作切口，采用5 孔法建立人工气腹，置入腹腔镜及操作器械，于腹腔镜视野下结扎动脉血管根部，将乙状结肠系膜分离，游离至根部，自腹会阴筋膜开始进行直肠前游离，将两侧韧带分离至腹下神经，切除直肠系膜。于病灶下方至少2 cm 处切断直肠，于左下腹作切口，长约4 cm，经此取出切除的病灶标本。荷包缝合近端结肠，回纳肠断，并行直肠低位吻合。

联合组则行肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术，于患者腹部作切口，置入腹腔镜，详细探查腹腔情况，并行血管处理，离断肠系膜下动脉根部，将系膜游离至盆底，将腹膜自直肠前切开，反折至阴道后穹隆或精囊腺位置，游离后方系膜至尾椎处。充分消毒会阴并扩肛，经肛门插入直肠镜，观察肿瘤位置，于病灶下2 cm 处切断直肠，荷包缝闭直肠腔，以隔绝肿瘤，并置入操作平台。若病灶位置低，则可环形切开直肠壁，直视下向上游离至直肠内，扩大操作空间，置入操作平台。切开直肠后系膜与筋膜，分离直肠两侧，自下而上进行游离，与腹部操作汇合后切除病灶。经肛门拖出切除的病灶标本，吻合结肠、直肠或肛管。

1.3 观察指标及评价标准

①观察两组手术耗时、切口长度、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间等指标。②比较两组的远切缘、近切缘、淋巴结清扫数量等手术标本指标和肛门功能情况。以低位前切除综合征（LARS）量表评估肛门功能，最高分为42 分，分值越高提示肛门功能越差。≤20 分为无LARS，21～29 分为轻度LARS，≥30分为重度LARS。③比较两组手术标本直肠系膜完整性，将其分为3 个等级，直肠系膜表面光滑且完整，缺损＜5 mm，环周切缘光滑，无远端圆锥形为完整；系膜表面不规则，缺损＞5 mm 但未及肠壁肌层，环周切缘稍有不规则，中度远端圆锥形为近完整；仅为小块系膜，缺损达到肠壁肌层，环周切缘不规则，远端圆锥形严重为不完整[5]。④记录两组患者的输尿管损伤、骶前静脉损伤、阴道壁损伤等术中并发症及切口感染、尿潴留、吻合口漏等术后并发症情况，采用自制问卷调查患者对于手术美容效果的满意度，分为满意、基本满意和不满意3 个选项。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标及术后恢复指标的比较

两组患者的手术耗时、术后排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组的手术切口长度、下床活动时间短于常规组，术中出血量少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术指标及术后恢复指标的比较（

±s）

2.2 两组患者手术标本情况与肛门功能评分的比较

两组患者的远切缘、近切缘、淋巴结清扫数量、LARS 评分等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组患者手术标本直肠系膜完整性的比较

两组患者手术标本的直肠系膜完整性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者手术标本情况与肛门功能评分的比较（

±s）

表3 两组患者手术标本直肠系膜完整性的比较[n（%）]

2.4 两组患者术后并发症总发生率及美容满意率的比较

联合组患者的并发症总发生率（5.26%）低于常规组（25.00%），切口美容满意率（94.44%）高于常规组（75.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后并发症总发生率及美容满意率的比较[n（%）]

3 讨论

全直肠系膜切除术是治疗低位直肠癌的常用手术方式，腹腔镜下进行手术治疗能够有效降低切口长度，但仍需作小切口取出标本，并行直肠吻合，微创效果不够理想，可增大术后并发症风险，也影响美容效果[6]。此外，患者肥胖、肿瘤体积大、骨盆狭窄等因素也可对手术造成阻碍，影响手术效果[7]。这使得腹腔镜手术的疗效与安全性存在一定争议。

在低位直肠癌的手术治疗中，良好的病灶环周切缘效果有助于降低患者术后复发风险，因此，能否完整切除直肠系膜是手术效果的重要评估指标[8]。本研究结果中，两组患者的远切缘、近切缘、淋巴结清扫数量、LARS 评分、直肠系膜完整性等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示肛门内镜结合腹腔镜手术和单纯腹腔镜下手术均能良好切除肿瘤病灶，患者肛门功能无明显差异，其手术效果相当，但肛门内镜结合腹腔镜手术的安全性更佳。常规腹腔镜手术通常采用5 孔法，造成的创伤较多，且受到骨盆空间限制，在行远端游离操作时存在一定困难[9]；而采用肛门内镜与腹腔镜相结合，可充分利用自然腔道进行手术，减少腹部切口数量，同时保障良好的操作视野和操作空间，减少出血量和患者疼痛感，促进患者术后康复[10-11]。本研究中，联合组的手术切口长度短于常规组，术中出血量少于常规组，下床活动时间短于常规组（P＜0.05），提示采用肛门内镜与腹腔镜联合进行手术治疗的创伤较小，出血少，患者术后恢复较快。该手术自病灶远端开始进行游离，经肛门操作更为简便，可弥补经腹操作困难的问题，有助于获取良好的手术环周切缘效果与远切缘效果，得到高质量病灶标本[12]。经肛门从下往上进行逆行切除，还可缩短游离前方系膜时的工作距离，降低游离难度，操作角度相对较小，术野浅表显露良好，可观察到肿瘤全貌，提高操作精准性，确保手术安全，同时，经肛门离断远端直肠，可避免在盆骨内反复使用切割闭合器[13]。经肛门取出病灶标本，可减少手术切口，降低手术创伤，降低切口并发症的发生率。而采用腹腔镜进行辅助，则能协助完成经肛门难以处理的工作，形成协同效果，完整切除直肠系膜及肿瘤病灶的同时，尽可能地降低手术创伤，减少腹部瘢痕和各类并发症的发生[14]。本研究可见，联合组患者的并发症总发生率低于常规组，切口美容满意率高于常规组（P＜0.05），说明经肛门内镜与腹腔镜相结合进行直肠系膜切除的安全性良好，可降低并发症风险，获得良好美容效果。肛门内镜联合腹腔镜的手术方式在低位直肠癌治疗中有独特优势，手术操作者无需直接接触肿瘤，经肛由上至下进行解剖，可获得更好的手术视野，且能显示肿瘤全貌，可使切除操作更为准确[15]。应用该手术时，肿瘤肠段无需做腹部切口，肿瘤切除后可经肛门拖出，更好地实现无瘤原则，尤其适用于骨盆狭窄的男性患者、肥胖患者及肿瘤体积较大的患者。

综上所述，以肛门内镜与腹腔镜联合进行全直肠系膜切除术可获得良好的手术效果，同时能够减少创伤及各类并发症的发生，促进患者恢复，其疗效与安全性良好。

[参考文献]

[1]何流，肖毅.经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（8）：957-960.

[2]顾永兴，张杰.两种全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的效果与安全性比较[J].中国现代普通外科进展，2019，22（9）：691-693.

[3]曾子威，黄亮，张兴伟，等.完全经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的远期疗效[J].中华消化外科杂志，2019，18（8）：792-796.

[4]李腾腾，刘浩，王凯，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌[J].山东医药，2019，59（12）：56-58.

[5]周国成.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床分析[J].中国现代普通外科进展，2019，22（6）：471.

[6]佟伟华，何亮，张路遥，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌患者术后排便功能评价及其影响因素分析[J].中华消化外科杂志，2019，18（8）：761-767.

[7]雷跃华，杨玉辉，陈文兴，等.经肛全直肠系膜切除术与经典腹腔镜全直肠系膜切除术的临床对比研究[J].实用医院临床杂志，2018，15（4）：101-104.

[8]张陈，魏健，杨玉辉，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术在低位直肠癌根治术中的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（3）：217-219，225.

[9]王亚楠，邓海军，谢文谦，等.单孔腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（3）：285-291.

[10]李强，伍万权.肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床价值分析[J].结直肠肛门外科，2018，24（3）：244-248.

[11]刘晶晶，段乐乐，余开湖.腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌临床疗效及安全性对比分析[J].四川医学，2018，39（5）：93-96.

[12]常曦东，黄俊，何文涛.腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床效果及安全性研究[J].解放军医药杂志，2018，30（6）：14-17.

[13]张旋，高屹，代行龙，等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌近、远期疗效比较的Meta 分析[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（8）：924-935.

[14]沈晓明，刘如钱，鲍传庆.腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛管括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用效果分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（17）：131-132.

[15]王励，刘建，张勇，等.腹腔镜全直肠系膜切除术+经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌效果及术后并发症观察[J].解放军医药杂志，2018，30（8）：5-8，28.