感染性心内膜炎（IE）为心脏内膜表面的病原微生物感染，伴病灶处赘生物形成，是临床复杂且危及生命的急症。近30年来IE 的发病率和死亡率均没有明显下降趋势，如何预防和有效治疗IE 是临床上一个重大难题。尽管有越来越广谱的抗菌药物，但死亡率仍达10%～50%[1]。未治疗的急性患者多在4 周内死亡，亚急性患者大多数可获细菌学治愈，但近期和远期死亡率仍较高，治愈后的5年生存率仅60%～70%[1]，10%在治疗后数月或数年内再次发病[1]。抗感染治疗作为基础性治疗和目标治疗对改善预后极为关键。本研究对某三甲医院收治的IE 住院患者107 例的病原菌分布及耐药性特征进行回顾性分析，旨在为临床医师合理应用抗菌药物提供依据。

选择2014年6月1日～2019年5月31日某三甲医院收治的107 例IE 病例为研究对象，均符合IE 改良Duke 诊断标准[2]。该回顾性研究经该医院医学伦理委员会批准同意。其中，男性81 例，女性26 例；年龄16～74 岁，平均（44.9±15.1）岁。排除血培养阴性病例28 例，79 例IE 患者基础心脏病分布及构成如下：先天性心脏病22 例（占比27.85%），风湿性心脏病12例（占比15.19%），老年性瓣膜病36 例（占比45.57%），无基础心脏病9 例（占比11.39%），其中含瓣膜置换术后6 例（占比7.59%）。

按照病原菌血培养双侧双瓶抽取静脉血（部分患者送检2 次或多次血培养），立即送医院临床微生物实验室进行培养、鉴定并药敏试验。

由医院临床微生物实验室按照全国临床检验操作流程进行，标本接种于血平板等标准接种培养器具上，置于HPX-9082MBE 型电热恒温培养箱（上海博迅医疗生物仪器股份有限公司）中，35℃培养5～7 d，菌株的鉴定使用Vitek2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统[梅里埃诊断产品（上海）有限公司]进行鉴定并药敏分析，以API 系列手工鉴定和K-B 法药敏试验作为补充，依据CLSI 2017年标准判定药敏试验结果。

共送检131 份标本，阳性标本97 份，共分离非重复病原菌79 株。其中革兰阳性菌75 株，占94.94%；革兰阴性菌4 株占5.06%；真菌无分离菌株（表1）。

2.2.1 革兰阳性菌耐药性 链球菌属对青霉素耐药率为16.13%；对克林霉素、红霉素有较强耐药，耐药率分别为54.84%和41.94%；对头孢类均不同程度耐药；对万古霉素、达托霉素和利奈唑胺高度敏感，耐药率分别为0。金黄色葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、克林霉素有较强耐药，耐药率分别为90.91%、81.82%和77.27%；对万古霉素、达托霉素和利奈唑胺高度敏感，耐药率均为0%（表2）。

2.2.2 革兰阴性菌耐药性 大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢克肟、头孢哌酮、庆大霉素有较强耐药性，耐药率为66.67%；对阿米卡星、亚胺培南西司他丁钠和美罗培南较敏感，耐药率分别为0%。布鲁菌未行药敏监测（表3）。

IE 多发生于有基础心脏病患者，尤其是心脏瓣膜病变，多数患者抗菌素应用前血液中可培养出细菌或真菌。本研究中79 例血培养阳性IE 患者中70 例患者有基础心脏病，以老年性心脏瓣膜病（36 例，占比45.57%）最为常见，先天性心脏病22 例占比27.85%，风湿性心脏病12 例占比15.19%，风湿性心脏病不再作为IE 的主要基础疾病。这也提示IE 发生于某一基础性心脏疾病，该类基础心脏病共有心内膜内皮损伤的特点，损伤后血小板聚集形成白色血栓，进而形成赘生物，赘生物为病原菌粘附定植创造了条件[3]，病原菌的粘附力是IE 发病的一个重要因素，例如肠球菌的粘附力较链球菌为低，在IE 中其出现频率远低于链球菌。再者心脏内皮损伤后，内皮细胞可以进行修复，修复后的IE 发病率大幅下降，因此持续或者间断地造成内皮损伤，进而血小板聚集，增加了病原菌的粘附概率，是IE 发病的一个必要条件。左心处于高压力血流中的瓣膜，受到的剪切力最大，也最容易受到损伤，因此左心心内赘生物出现的概率明显多于右心。本研究中，79 例IE 患者中，心脏彩超提示左心赘生物远多于右心，既往文献[1]支持该观点。

血培养阳性是诊断IE 的主要诊断标准之一[2]，国外文献报道在应用抗菌药物之前并行3 套血培养，可保证其阳性率高达96%～98%[4-5]； 而国内文献报道的阳性率仅为28.6%～62.0%[6]。本研究绝大多数患者在社区即经验应用抗菌药物治疗，也是血培养阳性率低的一个原因。IE 的特点是持续的菌血症，所以不必拘泥于在寒颤或体温上升期取血，本研究中即有病例，多次于体温正常时取血并培养获得阳性。经培养病原菌分布情况：纳入研究的107 例IE 患者，革兰阳性菌占绝对多数。链球菌最多，其次为金黄色葡萄球菌。近年来，众多文献报道，IE 的病原菌发生了较大的变化，且存在地域差异。国外文献报道，链球菌属下降到36.2%，葡萄球菌属的比例上升到36.3%，且超过前者居于首位[7]。但国内大多数文献报道仍然以链球菌属细菌为主，本研究支持国内文献仍以链球菌为主的报道[6，8-11]。尽管该研究支持IE 病原菌在局部地区的分布没有显著变化，但随着抗菌药物的大规模应用及滥用，监测评估IE 病原菌分布的演进，特别是耐药性的变化，非常必然。

药敏试验提示：主要菌株链球菌和葡萄球菌的耐药性已经相当普遍，小部分药物耐药性低于10%，特殊使用级抗菌药物如万古霉素、达托霉素或利奈唑胺尚未出现耐药。广泛耐药性的存在，使药敏试验越来越成为治疗的前提，经验治疗的可靠性变差。

IE 的治疗，分为抗菌药物为基础的基础内科治疗和外科手术的根治治疗[1，12-13]。作为最重要的治疗手段，有Meta 分析结果表明，早期手术可明显降低IE患者的短期和长期死亡率[14-15]，围术期的基础治疗仍然是内科抗菌治疗[15]。

本研究的IE 患者多合并基础心脏病。引发IE 的致病菌仍以链球菌和金黄色葡萄球菌分居第一、二位。耐药性分析提示，病原菌对青霉素及常用抗菌药物普遍存在不同程度的耐药，药敏试验应成为临床有效治疗的必要前提，抗菌治疗仍是基础性治疗。临床应结合当地病原学资料先期经验性选择抗菌药物，并根据药敏实验结果及时调整用药方案，临床医师经验性抗菌治疗仍应以革兰阳性菌为主，同时考虑细菌耐药性问题，以确保抗感染治疗的有效性和安全性。本研究存在局限性，样本量较小，未进行多中心、大样本研究，该病病原菌分布及耐药性有待进一步探讨。

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Analysis on pathogenic bacteria and drug resistance of infective endocarditis in a third grade hospital

WANG Bo1 DING Guo-feng2▲
1. Binzhou Medical University, Shandong Province, Binzhou 256603, China; 2. Department of Infection，Binzhou Medical University Hospital, Shandong Province, Binzhou 256603, China

[Abstract]Objective To explore the pathogenic bacteria and drug resistance of infective endocarditis, and to provide references for clinicians to apply antibiotics rationally. Methods A total of 107 inpatients with infective endocarditis(infective endocarditis) in a third-class hospital from June 1, 2014 to May 31, 2019 were selected for retrospective analysis, and 79 cases were selected for blood bacterial culture and drug sensitivity test. The pathogenic bacteria composition and drug resistance distribution in clinical data were analyzed. Results In 107 patients with infective endocarditis, 79 strains of non-duplicative pathogens were detected, including 75 strains of gram-positive bacteria(94.94%), including 31 strains of streptococcus (accounting for 39.24%), 22 strains of Staphylococcus aureus (accounting for 27.85%), and 4 strains of gram-negative bacteria (accounting for 5.06%), no cases of fungal infection were detected. Streptococcus was still the most common pathogenic bacteria (39.24%). Drug resistance analysis was showed that the drug resistance rate of Streptococcus bacteria to Penicillin was 90.32%. Of the 22 strains of Staphylococcus bacteria, 20 strains were resistant to Penicillin, and the drug resistance rate of Benzoxicillin was 81.82%. However, it was sensitive to antibiotics of special use grade, such as Vancomycin, Imipenem and Linezolid, and had no resistance.Conclusion The pathogenic bacteria of infective endocarditis are mainly gram-positive bacteria, and Streptococcus is still the most common. Gram-positive cocci are generally resistant to Penicillin. In order to ensure the efficacy and safety of antiinfective treatment, antibacterials should be selected empirically in combination with the local etiological data, and the drug regimen should be adjusted in time according to the results of drug susceptibility test.

[Key words] Infective endocarditis; Pathogenic bacteria; Drug resistance; Antibiotic

[中图分类号]R446.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）9（b）-0068-03

[作者简介]王波（1982-），男，山东青州人，滨州医学院全科医学专业2018 级在读硕士研究生，研究方向：全科医学相关

（收稿日期：2020-02-20）