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经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）技术能够减少对患者的反复穿刺，还可避免刺激性药物对血管造成的损伤，同时能够保护上肢静脉，在临床上受到患者的一致认可[1]。PICC 近年来在临床上应用较为广泛，在肿瘤化疗中的效果也得到多方认可，但并发症较多，给患者带来明显的痛苦[2]。PICC 应用效果与导管尖端位置是否准确有着密切的联系，需在完成置管后进行X 线胸片检查导管尖端位置，从而延长其使用时间，减少并发症的发生[3]。心电监护术中的心电定位技术联合应用于PICC 置管中能够更好地了解置管情况，提高置管效果。为此我院开展了心电定位在PICC 置管中的应用研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3～12月在我院行PICC 置管的100 例患者作为研究对象。其中，男56 例，女44 例；年龄23～79 岁，平均（50.58±12.36）岁；乳腺癌26 例，肺癌21 例，胃癌16 例，直肠癌10 例，结肠癌9 例，食管癌11例，胰腺癌6 例，淋巴瘤1 例。按照随机数字表法将其分为两组，每组各50 例。观察组中，男29 例，女21 例；年龄23～78 岁，平均（49.67±10.55）岁；乳腺癌13 例，肺癌11 例，胃癌8 例，直肠癌5 例，结肠癌4 例，食管癌6 例，胰腺癌3 例。对照组中，男27 例，女23 例；年龄24～79 岁，平均（51.07±13.54）岁；乳腺癌13 例，肺癌10 例，胃癌8 例，直肠癌5 例，结肠癌5 例，食管癌5 例，胰腺癌3 例，淋巴瘤1 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①恶性肿瘤周期化疗者；②置管前为窦性心律者。排除标准：①凝血功能异常者；②存在心脏疾病者；③既往心脏手术可能影响P 波改变的患者；④心电图异常者。

1.3 方法

材料：PICC 均采用美国BD 公司生产的外周中心静脉导管，型号4F，长度65 cm。

对照组：按照B 超（开立台式S40 牌）引导下常规方法置管及体外X 线（飞天6000CDR）定位的方法。首先通过B 超机选择静脉，一般情况下选择贵要静脉，其次考虑肘正中或头静脉；于患者上臂扎止血带，充盈血管，戴无菌手套，消毒皮肤，右手持穿刺针，在B 超引导下选定三点连成一线作为穿刺点，将患者预穿刺手臂和身体成90°，穿刺完成后，送导丝，送导入鞘，再送导管，固定导管，X 线下定位导管尖端位置。

观察组：采用B 超定位穿刺点及血管，连接心电监护仪（迈瑞IMEC10），采用2 导联观察P 波变化，规范送入PICC 导管，导管末端连接20 ml 生理盐水注射器，自制导丝器分别连接BA 电极和注射针头，缓慢同时进管及注入生理盐水，观察腔内心电图P 波变化情况（P 波出现双向、倒置、高尖P 波或P 波最大振幅），停止进管，缓慢退管P 波出现M 形或振幅为QRS 波形的40%～50%，导管位于最佳位置，固定导管。置管前使用地塞米松注射液浸泡导管及置管后立即使用喜疗妥药膏外涂。

两组置管操作均严格执行无菌操作，置管后由专科护士进行维护。

1.4 观察指标

比较两组患者的PICC 置管效果（一次置管成功率、导管末端位置准确率）以及置管期间并发症（静脉炎、血栓）发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次置管成功率、导管末端位置准确率的比较

观察组患者的一次置管成功率、导管末端位置准确率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者一次置管成功率、导管末端位置准确率的比较[n（%）]

2.2 两组患者置管期间并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者置管期间并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

PICC 因其易于操作、低感染、价格适中、留置时间长等优点，近年来已广泛应用于临床，特别适应于肿瘤化疗患者，能有效避免化疗药物对外周静脉的破坏以及对局部组织的刺激等不良情况，PICC 的应用为临床建立了一条治疗输液的“生命管道”[4-6]。但其并发症也不可避免，血栓、静脉炎、脱管、导管移位等时有发生，给患者带来一定的痛苦，甚至不能耐受而拔出导管造成经济损失[7-8]。

临床研究表明，由于PICC 为侵入性操作，穿刺置管操作会造成静脉内膜、静脉瓣等的机械刺激，尤其是无法一次穿刺到位时需要反复调整管道，对静脉内膜反复造成刺激和损伤，最终易引起静脉炎、血栓形成[9-10]。当然，操作者的水平、无菌技术等也是影响静脉炎与血栓形成的重要危险因素。有学者研究认为，PICC 患者中最常见的并发症为静脉炎及血栓[11]。本研究结果显示，观察组和对照组静脉炎发生率分别为2.00%、8.00%，观察组未发生血栓，对照组血栓发生率为4.00%，观察组患者静脉炎、血栓的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示可能与置管前采取了地塞米松浸泡导管操作，置管后又涂抹了喜疗妥有关。

临床在常规置管后，需要到胸片检查室行X 线检查以确定导管末端位置，但是患者置管后需要置管护士陪同患者到影像科拍片，增加了患者的检查费用，包括人力、精力、时间等，降低工作效率，如若还需要调管需在X 线机下进行，即使患者及医务人员穿防辐射衣物，也会受到X 线的辐射，特别是对于晚期肿瘤患者行走困难，甚至不能活动，根本无法进行X 线定位确诊导管位置。需要注意的是，在实际操作中，采取等渗生理盐水缓慢匀速注入，成功引导出稳定清晰的腔内心电图，并根据P 波改变来确定导管位置[12-14]。本研究采用自然垂降生理盐水滴注使导管前端持续处于激活状态一瓣膜开放，并且在心电定位下一次性置管成功率和导管末端位置准确率均高于对照组（P＜0.05），效果更佳；且观察组不必等待进行X 线胸片即可确定导管位置，从而减少了血栓、静脉炎、脱管、导管移位等并发症的发生。

PICC 导管尖端传统定位法主要包括体表测量定位、B 超引导辅助定位、X 线胸片尖端定位。其中，体表测量定位方法较简单，但是测量结果容易受个体生理结构、肥胖等多方面因素的影响，使得测量结果受到影响[15]。如果测量得到的长度超过实际置管需要的长度，则会引发心律失常的情况。在这种情况下，则需要调整导管，甚至重新置管，难免会刺激血管壁，造成血管内膜的损伤，增加了静脉炎等并发症的发生风险，也增加了患者的痛苦[16]。B 超引导辅助定位法是通过利用B 超，了解静脉穿刺血管的直径、血管壁厚度等，通过B 超探讨辅助定位，确定预穿刺静脉的体表位置。尽管可以在一定程度上提高置管效果，但难以及时发现导管尖端的异常情况。X 线胸片尖端定位则是通过X 线胸片辅助进行的，也是PICC 导管尖端定位的金标准，临床主要是应用该方法[17]。通过X 线辅助定位，可以更好地精确定位PICC 导管，但是，该方法整个过程相对复杂，等待输液时间长，不能及时给予治疗，而且会反复进行射线辐射，进而影响患者的身体健康。心电监护术中的心电定位，其利用的技术原理主要是导管和特殊的心电转化装置进行连接，实现体表心电图的效果，从而及时了解P 波变化情况，判断导管尖端的位置；有效了解导管尖端的位置，对于提高一次置管成功率、减少各种相关并发症的发生有重要意义。本研究所采取的心电定位引导下的PICC 置管效果确切，并发症少，应用价值较高。

综上所述，心电监护术中的心电定位在PICC 置管中的应用价值较高，能够提高导管一次置管成功率和导管末端位置准确率，降低静脉炎、血栓情况的发生。

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