近年来，产前诊断水平不断提高使胎儿畸形检出率增高，故引产产妇也逐年增多。妊娠次数的增加及种种原因导致的子宫内膜损伤，增加了前置胎盘的风险，这些产妇实施引产术，风险相对较高，如引产失败、产前及产后出血、清宫的风险大大增加。目前临床上针对该类产妇的引产方式可选择剖宫取胎术和子宫动脉栓塞术+乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔注射引产术，前者对母体损伤较大，术后避孕时间较长，且产妇若再次妊娠为瘢痕子宫妊娠，属于高危妊娠范畴，发生瘢痕处妊娠、瘢痕憩室、前置胎盘甚至胎盘植入的风险增加；而后者的利弊存在争议，对于专科医院及基层医院来说，行子宫动脉栓塞术无相关辅助科室支持，无法开展实施，故在临床上难以广泛应用。本研究选取沈阳市妇婴医院产科收治的74 例前置胎盘中期妊娠引产者为研究对象，探讨应用米非司酮联合羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液治疗前置胎盘中期引产产妇的临床效果，现报道如下。

选取2013年11月～2018年9月沈阳市妇婴医院产科收治的74 例前置胎盘中期妊娠引产者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各37 例。对照组产妇年龄24～35 岁，平均（28.7±3.2）岁；孕次0～5 次，平均（2.3±1.2）次；产次0～2 次，平均（0.7±0.7）次；孕龄14～28 周，平均（20.0±1.1）周。观察组产妇年龄23～35 岁，平均（28.8±3.2）岁；孕次0～5 次，平均（2.2±1.2）次；产次0～2 次，平均（0.6±0.6）次；孕龄14～28 周，平均（20±0.9）周。两组产妇的年龄、孕次、产次、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情并签署知情同意书。

纳入标准： ①经B 超明确诊断为前置胎盘的产妇；②产妇孕龄为14～28 周。排除标准：①存在其他妊娠合并症者； ②对米非司酮及乳酸依沙吖啶注射液药物过敏者；③存在羊膜腔穿刺禁忌证者；④胎盘植入者。

对照组采用羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶注射液（商品名：利凡诺，广西河丰药业有限公司；规格：2 ml∶50 mg×10 支；国药准字：H45020606）终止妊娠，剂量为100 mg，产时出血多或有胎盘粘连者，立即行清宫术。

观察组采用米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司；规格：25 mg×6 片；国药准字：H10950347）联合羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶注射液终止妊娠，于治疗第1 天给予产妇口服米非司酮，剂量为50 mg/次，2 次/d，连续用药2 d，第3 天向羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶注射液，其注射方法及剂量同对照组。治疗过程中，记录和观察相应引产指标，发生出血量超过自身月经量者行急诊清宫术。

1.3.1 两组产妇的引产结局 包括引产时间、产后出血量及引产结局，其中引产结局分为完全流产、不完全流产及流产失败。①完全流产：引产后，胎儿及附属物彻底排出体外；②不完全流产：引产后，胎儿完整娩出，附属物部分或全部滞留在宫腔内，需配合清宫术；③流产失败：引产后，72 h 内胎儿及附属物并未排出，改用其他方法终止妊娠。引产成功率=（完全流产+不完全流产）例数/总例数×100%[1-3]。

1.3.2 两组产妇的引产临床指标 包括清宫术刮出物质量、宫颈成熟情况和胎盘、胎膜残留及粘连情况[4]，其中宫颈成熟情况采用Bishop 宫颈评分法进行评估：①宫颈质地硬为0分，中为1 分，软为2 分；②宫颈管长度≥2 cm 为0 分，1 cm≤宫颈管长度＜2 cm 为1分，宫颈管长度＜1 cm 为2 分；③宫颈后位为0 分，中位为1 分，前位为2分。产时宫颈成熟情况在宫颈评分基础上提高3 分为显效，提高2 分为有效，无变化者为无效。宫颈成熟总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[5-7]。

1.3.3 两组产妇的不良反应发生情况 包括胃肠道副反应和软产道裂伤情况[6-7]。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料的均数用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组产妇的引产时间短于对照组，产后2、24 h的出血量少于对照组，引产成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇产后24 h 的出血量多于产后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

观察组产妇清宫术刮出物质量[（24.80±1.50）mg]低于对照组[（54.56±3.05）mg]，差异有统计学意义（t=27.431，P=0.000）。

观察组产妇的宫颈成熟总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组产妇的胎盘、胎膜残留及粘连总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

两组产妇均未发生严重不良反应。观察组有2 例轻微胃肠道不适，发生率为5.41%（2/37）；对照组有4例轻微胃肠道不适，发生率为10.81%（4/37），两组产妇的胃肠道副反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=6.000，P=0.126）。两组停药后胃肠道副反应症状均消失。

观察组有软产道裂伤1 例，发生率为2.70%（1/37）；对照组有软产道裂伤2 例，发生率为5.41%（2/37），两组产妇的软产道裂伤发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.000，P=0.083）。

胎膜早破、死胎、孕妇及胎儿严重并发症、胎儿畸形等均可导致妊娠中期产妇引产，期间孕妇宫颈成熟度及扩张能力差，且子宫存在不规则收缩等问题。剖宫产术后的产妇，其子宫内膜损伤及盆腔内炎症发生率相应升高[8]。Naji 等[9]研究表明炎症介质会趋化受精卵于子宫下段内膜受损部位着床，这使得妊娠28 周后发育成熟的胎盘低于胎先露部，附着在子宫下段，进而导致前置胎盘发生。前置胎盘中期妊娠引产的产妇一是由于妊娠中期时，大量孕酮使子宫肌层处于稳定状态，体内大量的催产素酶使进入体内的外源性催产素迅速灭活，而不易诱发子宫收缩；二是由于该时期宫颈成熟度差，加之胎盘堵塞宫颈内口，使得宫口扩张速度减慢甚至不扩张； 三是由于子宫下段肌层薄弱、肌纤维收缩、缩复作用较弱，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不能使剥离面血窦有效闭合而发生出血[10]，以上原因给前置胎盘中期妊娠引产带来了一定的困难，并增加了产前及产后出血的风险。

目前临床常用促进子宫颈成熟药物有低剂量催产素、米非司酮、乳酸依沙吖啶注射液、米索前列醇、前列腺素E2 等。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，因与孕激素受体的亲和力为孕激素的5 倍，可加速富含孕激素受体部位（如宫颈处）的蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，引起蜕膜与绒毛膜板分离，从而降解胶原纤维，发挥软化宫颈促进其扩张的作用[11-13]；乳酸依沙吖啶注射液可引起蜕膜组织坏死，释放大量磷酸酯酶产生内源性前列腺素，软化松弛的宫颈进而损害胎盘功能，破坏妊娠机制，但对于宫颈无促成熟作用，故引产产程时间长，使产妇疼痛加剧，且在胎儿分娩后妊娠物易残留，增加妊娠风险[14]，将米非司酮与乳酸依沙吖啶注射液联合应用于引产，可以弥补乳酸依沙吖啶注射液导致的子宫不协调性宫缩或者强直性宫缩，避免持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，减轻产妇疼痛，缩短产程，也可在一定程度上松弛子宫，为清宫操作提供了便利，降低产妇子宫内膜因此产生的损伤，防止盆腔感染和子宫粘连[15]，此外米非司酮可直接降低子宫胎盘残留出血的发生率，保护输卵管，避免生殖系统损伤，与乳酸依沙吖啶注射液联用起到互补的作用[16]。

本研究运用米非司酮联合乳酸依沙吖啶注射液治疗前置胎盘中期妊娠引产产妇，结果显示，观察组产妇的引产成功率、 宫颈成熟总有效率均高于对照组，引产时间短于对照组，产后2、24 h 出血量少于对照组，产妇胎盘、胎膜残留及粘连总发生率低于对照组，清宫术刮出物质量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组产妇的胃肠道副反应发生率及软产道裂伤发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。对于前置胎盘中期妊娠引产，可疑胎盘植入者，需完善磁共振检查，在排除胎盘植入的前提下，给予米非司酮+羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液效果较好且安全性较高。

综上所述，运用米非司酮联合乳酸依沙吖啶注射液治疗前置胎盘中期妊娠引产产妇宫颈软化效果明显，可缩短产程时间，减少产妇痛苦、产后出血量及清宫率，值得临床推广使用。

[1]周珊娜.宫颈COOK 双球囊与依沙吖啶羊膜腔注射在瘢痕妊娠中期引产效果比较[J].中国计划杂志生育，2019，3（27）：312-315.

[2]张燕珍.利凡诺配伍米非司酮再孕引产中的应用效果[J].实用妇科内分泌电子杂志，2019，17（6）：120-121.

[3]王玉霞.非司酮配伍利凡诺应用于200 例瘢痕子宫中期引产中的疗效探究[J].黑龙江医学，2019，30（6）：1290-1292.

[4]胡娅萍，杨永梅.利凡诺联合非司酮配和米索前列醇用于中期引产疗效观察[J].解放军药学学报，2018，3（7）：272-274，277.

[5]刘顺华，刘佳晔.米非司酮联合米索前列醇与羊膜腔注射依沙吖啶在特殊妊娠中期引产中的疗效比较[J].中国妇幼保健，2018，4（6）：868-871.

[6]赵明琼，肖先述.米非司酮用于剖宫产后瘢痕子宫引产的临床效果观察[J].中国计划生育学杂志，2009，17（2）：112-113.

[7]崔慧娟.米非司酮联合依沙吖啶在中期引产中的应用效果[J].临床合理用药杂志，2019，3（9）：90-91.

[8]刘德红，孟祥莲.前置胎盘的病因、诊断及治疗新进展[J].医学综述，2013，19（10）：1797-1800.

[9]Naj i O，Wynants L，Smith A，et al.Does the presence of a Caesarean section scar affect implantation site and early pregnancy outcome in women attending an early pregnancy assessment unit?[J].Hum Reprod，2013，28（6）：1489-1496.

[10]朱晓慧.米非司酮终止妊娠的临床研究进展[J].中国处方药，2019，17（3）：29-30.

[11]黄玲.米非司酮在妇科疾病治疗中的研究进展[J].安徽医药，2017，21（1）：156-158.

[12]杜子健.米非司酮+羊膜腔穿刺注射利凡诺用于瘢痕子宫引产中的作用分析[J].黑龙江医药，2019，32（2）：351-353.

[13]Liu R，Shi P，Nie Z，et al.Mifepristone Suppresses Basal Triple-Negative Breast Cancer Stem Cells by Down-regulating KLF5 Expression[J].Theranostics，2016，6（4）：533-544.

[14]Frank K，Gerychová R，Janku P，et al.Medical termination of pregnancy by mifepristone and misoprostol-evaluation of succes rate，complications and satisfaction of patients[J].Ceska Gynekol，2016，80（6）：451-455.

[15]Chen C，Lin F，Wang X，et al.Mifepristone combined with ethacridine lactate for the second-trimester pregnancy termination in women with placenta previa and/or prior cesarean deliveries[J].Arch Gynecol Obstet，2017，295（1）：119-124.

[16]项华.不同米非司酮配伍中晚期妊娠引产效果及引产后清宫相关危险因素分析[J].中国计划生育学杂志，2019，10（27）：1360-1363.

Application effect of Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection on induced labor in the second trimester of placenta previa

JIN Liang-yi1 ZHANG Qi2
1. Department of Obstetrics, Shenyang Maternity Hospital, Liaoning Province, Shenyang 110011, China; 2. Jinzhou Medical University, Liaoning Province, Jinzhou 121000, China

[Abstract]Objective To study the application effect of Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection on induced labor in the second trimester of placenta previa. Methods A total of 74 patients in Shenyang Maternity Hospital who received induced labors in the second trimester placenta previa from November 2013 to September 2018 were selected as subjects and divided into control group (n=37) and observation group (n=37) according to the random numbers table method. The control group received the amniotic cavity injection Ethacridine Lactate Injection treatment, the obeservation group received the Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection. The labor outcome, clinical indicators and adverse reactions of induction were compared between the two groups. Results The induction time in the observation group was shorter than that of the control group,the amount of postpartum blood loss in the observation group within 2 and 24 hours after delivery were less than those of the control group, the success rate of labor induction in the observation group was higher than that of the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The quality of the curettage of the palace in the observation group ([24.80±1.50]mg) was lower than that of the control group ([54.56±3.05]mg), and the difference was statistically significant (t=27.431，P=0.000). The total effective rate of cervical maturity in the observation group was higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The total rate of placental fetal membrane residue and adhesion in observation group was lower than that in control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). There were no statistically significant differences between the observation group and the control group in the incidence rates of gastrointestinal side effect and soft birth canal damage (P＞0.05). Conclusion Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection is effective in the second trimester induction labor of placenta previa excluding placental implantation, softens the cervix obviously, shortens the labor course, reduces the maternal pain, reduces the palace to clear the probability and is worthy of clinical application.

[Key words] Mifepristone; Placenta previa; Second trimester induced labor; Ethacridine Lactate Injection; Amniotic cavity

[中图分类号]R719.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）9（b）-0114-04

（收稿日期：2020-01-09）