重症脑出血具有病情危重、进程发展快、致残率和致死率高等特征[1]。数据显示，重症脑出血患者发生昏迷后，在入院1 周内约有40%患者死亡，在发病30 d 内有40%～80%患者死亡[2]。脑出血昏迷患者由于舌根后坠、急性喉头水肿、呕吐食物误吸、呕吐物阻塞等原因，会导致窒息，危及患者的生命安全，是重症脑出血死亡率高的重要原因之一。气管切开术能够缩短气道，改善通气，减轻脑缺氧，减少继发性脑损害，在重症脑出血昏迷患者的救治中起到重要作用，但传统手术方法相对创伤较大、术后恢复时间较长，且有较多的并发症[3]。为寻求更好的治疗方法，本研究选取广东省肇庆市怀集县人民医院神经外科收治的140 例重症脑出血昏迷患者作为研究对象，探讨常规气管切开术与改良经皮气管旋切术应用于重症脑出血昏迷患者的效果，比较不同手术方式对患者手术指标、早期意识水平及生活质量的影响，现报道如下。

选取2016年1月～2020年2月广东省肇庆市怀集县人民医院神经外科收治的140 例重症脑出血昏迷患者作为研究对象，其中男92 例，女48 例，年龄25～71岁。采用随机数字表法将研究对象分为对照组与研究组，每组各70 例。两组患者的性别、年龄、发病时间、基础疾病（包括糖尿病、高血压、高血脂）例数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①经CT 或MRI 检查确诊为重症脑出血，且陷入昏迷者；②入院48 h 内进行气管插管治疗者；③本研究经肇庆市怀集县人民医院医学伦理委员会批准；④患者签署知情同意书。排除标准：①外伤性脑出血者；②严重凝血功能异常或者肝肾功能障碍者；③对本研究手术有禁忌证者；④胸腔、腹腔大出血者。

1.2.1 对照组 对照组行常规气管切开术，术前进行常规消毒、铺巾。患者采取仰卧位姿势，垫高肩背部，颈过伸、头后仰，使气管暴露，将气管插气管囊移到声带上方固定，取5 ml 浓度为2%的利多卡因（河北天成药业有限公司； 国药准字：H13022313； 生产批号：0407142）作局部麻醉。在皮肤上做4 cm 左右直形切口，采用血管钳逐步将皮下组织的颈前肌群进行钝性分离，充分暴露甲状腺峡部，使气管和环状软骨在正中线的位置，然后在直视的状态下，采用尖刀将2 个气管环挑开，注意保护食管前壁和气管后壁，放置扩张器在切口，使气管前壁撑开，将气管套管置入，并将内管放入，确定没有出血后，充分固定气管导管，将切口缝合。手术过程持续静脉注射丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司； 国药准字：H20010368； 生产批号：1604282）进行深度镇静。

表1 两组一般资料的比较[n（%）]

1.2.2 研究组 研究组行改良经皮气管旋切术，局部麻醉方法同对照组。在切开气管前，不对气管插气管囊的位置进行改变，在扩张钳退出后将气管插气管囊移到声带上方固定。将含有3 ml 生理盐水的注射器在2、3 气管软骨正前方处进行穿刺，在有突破感且回抽有大量气泡时，表明针尖已至气管内，在穿刺点为中心的皮肤作横穿切口1.0 cm 左右，采用2.5 ml 浓度为2%的利多卡因，进行气管表面麻醉，将导丝沿着穿刺针置入20 cm，使用扩张钳、扩张器，在导丝牵引下对气管进行扩张，将扩张钳撤离，置入合适的气管套管，确保气管内血液和痰完全被吸除，且气管畅通呼吸，将气管套管气囊充气固定。手术过程持续静脉注射丙泊酚注射液进行深度镇静。

比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口大小、丙泊酚使用量。采用脑电双频指数（bispectral index，BIS）、格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）评估患者的早期意识水平，气管切开后48 h 内，采用合肥诺和电子科技有限公司的NW-9005 麻醉深度多参数监护仪，每间隔12 h进行BIS 监测，在前额粘贴BIS 传感器之前，需采用肥皂水、纱布擦拭局部皮肤，在肌电值≤40、质量信号指数＞80，且数值稳定后进行BIS 记录，记录时间为5 min，共进行4 次。将测得的BIS 数据汇总，得出BIS均值（BISmean）、BIS 最大值（BISmax）和BIS 最小值（BISmin），GCS 采集时间与BIS 相同，将GCS 均值（GCSmean）作为评价指标，GCS 评分越高，提示意识恢复越好，GCS 评分＞12 分为轻度损伤，8 分＜GCS 评分≤12 分为重度损伤，GCS 评分≤8 分为严重损伤。采用生活质量量表（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）评估患者术前、术后3 个月的生活质量，包括生理职能、心理功能、认知功能、情绪功能、角色功能、总生活质量6 个方面，各项的分值范围均为0～100分，评分越高，提示患者的生活质量越好。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

研究组患者的手术时间短于对照组，切口大小小于对照组，术中出血量、丙泊酚使用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术指标的比较（±s）

研究组患者术后的BISmean、GCSmean 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后的BISmax 低于对照组，BISmin 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后早期意识水平的比较（±s）

两组患者术前的生理职能、心理功能、认知功能、情绪功能、角色功能、总生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后3 个月的生理职能、心理功能、认知功能、情绪功能、角色功能、总生活质量评分高于本组术前，且研究组患者术后3 个月的生理职能、心理功能、认知功能、情绪功能、角色功能、总生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

重症脑出血发病后，由于舌根后坠、咳嗽反射差、气道有大量的分泌物等，易引发肺部感染，而导致呼吸衰竭，对预后和病情控制造成严重影响[7-8]。气管切开术在治疗各种原因导致的呼吸道阻塞患者中效果显著，可通畅气道，减轻患者缺氧导致继发性脑损伤，有效改善患者的预后，拯救生命。常规气管切开术操作较为复杂，创伤也大，手术操作时间相对较长，并发症也相对较多[9]。改良经皮气管旋切术作为一种微创式手术，操作较为方便，创伤较小，并发症相对也较少，但如果操作过程中，进针深度过深，会对气管后壁造成损伤，引发气管食管瘘、气管穿孔等并发症[10]。因此，本研究比较常规气管切开术和改良经皮气管旋切术的效果，为临床治疗寻求一种更为有效的手术方法。

表4 两组术前、术后3 个月SF-36 评分的比较（分，±s）

气管切开是一种有创治疗，因此本研究考察两种治疗方法的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口大小、丙泊酚使用量。本研究结果显示，研究组患者的切口大小小于对照组，手术时间短于对照组，术中出血量、丙泊酚使用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因可能为改良经皮气管旋切术将穿刺前进行切口改为穿刺后进行切口，由于手术操作时间相对较短，减少流血时间使术中出血量相对减少，同时还使麻醉药物使用量相对减少[11]。改良经皮气管旋切术在手术时的出血量一般都很少，只是在皮肤切开的时候会有少量血液流出，在扩张器旋入之后，就会自行停止出血，主要是由于扩张器旋入的过程中会挤压周围的组织，从而达到止血的效果[12]。同时，改良经皮气管旋切术不需要特殊的手术器械，开放人工通道比较快速、有效，将消化道异物吸取后能够较快使患者的氧供和血供恢复，再加上切口相对较小，能够使切口组织与气管套管接触更为紧密，降低分泌物在气管前壁软组织的空腔内部积聚的可能性，并使切口溢痰、皮下气肿等的发生风险降低，对患者的恢复有促进作用[13]。

GCS 是临床医生常用于评价昏迷患者意识障碍水平的量表，但其影响因素较多，如受检者的主观性、镇静药物的应用以及评价过程等。季云等[14]研究表明，GCS 可用于评估神经重症监护病房患者的预后和意识障碍程度。BIS 能够客观反映脑电活动，与大脑皮层细胞的耗氧具有相关性，因此也可以反映大脑皮层功能，目前可用于对昏迷患者的评估[15]。陶守君等[16]研究显示，BIS 能够客观反映患者的实时麻醉深度。黄昌琴等[17]研究表明，BIS 与急性脑损伤患者的昏迷程度成正相关，可以作为早期评估其预后和昏迷程度的指标。本研究采用BIS 和GCS 共同评价患者的早期意识水平，研究结果显示，研究组的BISmean、GCSmean与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组的BISmax 低于对照组，BISmin 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示研究组患者的BIS 波动范围小于对照组，可见改良经皮气管旋切术可使重症脑出血昏迷患者的脑电活动更平稳，更有助于患者神经细胞功能的恢复。改良经皮气管旋切术在切开气管前，对气管插管气囊的位置不进行改变，在扩张钳退出后再将其移到声带上方，可降低发生气管食管瘘，以及气管后壁损伤的发生，改善预后，从而提高患者的生活质量[18]。同时，改良经皮气管旋切术术中出血量少，有助于患者的后期恢复，麻醉药物使用量相对也较少，因而因药物导致的不良反应也会相对较少，患者能够更快恢复，心情更愉快，有助于生活质量的提高[19]。本研究还采用SF-36 量表对患者的生活质量进行评估，结果显示，术后3 个月，两组患者的生理职能、心理功能、认知功能、情绪功能、角色功能、总生活质量评分均较高于术前，且研究组患者术后3 个月的生理职能、心理功能、认知功能、情绪功能、角色功能、总生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示重症脑出血患者行改良经皮气管旋切术后，相对于常规气管切开术，术后患者的生活质量更佳，有利于患者的术后康复。

综上所述，相对于常规气管切开术，改良经皮气管旋切术的手术操作时间较短，且切口小、术中出血量少、麻醉药物使用量较少，可有效改善重症脑出血昏迷患者的早期意识水平，提高生活质量，值得临床应用推广。

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Effect of modified percutaneous tracheostomy on the surgical index, early consciousness level and quality of life in patients with severe cerebral hemorrhage and coma

LI Bao-jia1 SUN Xin-lin2 MO Quan1 LAI Wei-feng1 ZHOU Xiu-chuan1
1. Department of Neurosurgery, People′s Hospital of Huaiji County in Zhaoqing City, Guangdong Province, Huaiji 526400, China; 2. Department of Neurosurgery, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangdong Province,Guangzhou 510280, China

[Abstract]Objective To explore the effect of modified percutaneous tracheostomy on the surgical index, early consciousness level and quality of life in patients with severe cerebral hemorrhage and coma. Methods A total of 140 patients with severe cerebral hemorrhage and coma treated in the Department of Neurosurgery, People′s Hospital of Huaiji County in Zhaoqing City, Guangdong Province from January 2016 to February 2020 were selected as the research objects, and divided into control group and study group by random number table method, with 70 cases in each group.The patients in control group underwent conventional tracheostomy, and the study group underwent modified percutaneous tracheostomy. The bispectral index (BIS) and Glasgow coma scale (GCS) were used to assess the level of early consciousness, and the short-form 36 item health survey questionnaire (SF-36) was used to assess the quality of life.Followed up for 3 months, the surgery-related indicators, early consciousness level, and quality of life changes before and after 3 months of operation between the two groups were compared. Results The incision size of the study group was smaller than that of the control group, the operation time was shorter than that of the control group, the intraoperative blood loss and propofol usage were lesser than those of the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There were no statistically significant differences in the postoperative BISmean and GCSmean between the study group and the control group (P＞0.05).The postoperative BISmax of the study group was lower than that in the control group, and the BISmin was higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There were no statistically significant differences in physiological function, psychological function, cognitive function, emotional function, role function, and total quality of life scores between the two groups before operation (P＞0.05). Postoperative 3 months, the physiological function, psychological function, cognitive function, emotional function, role function, the total quality of life scores were higher than those preoperative, and the differences were statistically significant (P＜0.05). Postoperative 3 months,the physiological function, psychological function, cognitive function, emotional function, role function, the total quality of life scores of the study group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Compared with conventional tracheotomy, modified percutaneous tracheostomy has a shorter operation time, smaller incision, less intraoperative blood loss, and less anesthetic use, which can effectively improve the early consciousness of patients with severe cerebral hemorrhage and coma, and improve the quality of life.

[Key words] Modified percutaneous tracheostomy; Cerebral hemorrhage; Coma; Surgical indicators; Early awareness;Quality of life

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）9（a）-0065-05

[基金项目]广东省肇庆市科技创新计划项目（2014E229）

[作者简介]李宝嘉（1975-），男，广东肇庆人，本科，副主任医师，神经外科副主任，主要从事神经外科疾病诊疗工作

（收稿日期：2020-06-03）