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子宫切口憩室是指行子宫下段剖宫产术后所形成的子宫切口处愈合欠佳或缺陷愈合，从而形成了与子宫宫腔相通的一个假腔[1]。由于该处子宫肌层分离导致假腔内膜与宫腔内膜出现发育不同步的情况[2]，进而出现一种与正常月经行经时间、行经量及行经规律不相符的出血[3]，其往往表现为经期延长、经量减少、经行淋漓等，而其中最为多见的是经期延长[4]。子宫切口憩室多出现在剖宫产术后半年左右，是该手术术后常见的并发症之一[5]。根据世界卫生组织调查，显示2017～2019年我国的剖宫产率远高于理想剖宫产率，直达50%[6]，而导致子宫切口憩室的原因较复杂[7]，如手术选择时机不当、剖宫产切口供血不足、术后切口感染、个人体质差异等，其中存在大量不可避免因素，因而子宫切口憩室已成为一种剖宫产产妇的常见病，而其中导致的月经行经时间延长严重影响患者身心健康[8]。自1955年西班牙学者Keymer[9]首次报道本病来，每年的发生率一直在上升，因此寻找一种疗效显著、安全可靠的治疗方式已成为临床的关注点[10]。现代医学对于该病的治疗暂无确切方法[11]，目前主要是药物保守治疗和手术治疗[12]，前者多采用口服雌、孕类激素药物，但其只能调节月经状态，并不能取得理想效果[13]，部分患者停药后还会出现症状反复[14]，还有部分患者担心长期服用激素类药物会存在副作用或者诱发其他疾病；手术治疗包括宫腔镜、腹腔镜及经阴道手术，但其存在术后憩室再形成、治疗费用大等问题，甚至还会引起邻近器官损伤的风险，所以手术治疗的效果仍不确切[15]。中医认为本病病机属于“热、虚、瘀”[16]，素体阴虚或久病伤阴，发为虚热；素体虚弱或劳倦过度损伤脾气，发为气虚；血行不畅成瘀，瘀血阻滞冲任胞宫，发为血瘀。笔者遵循辨证论治原则，对于血瘀型患者，以活血化瘀为主要治则，兼加清热、补气，方用以棕蒲散为原方化裁的憩室化瘀汤，结合西医治疗该病取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年10月于湖南中医药大学附属岳阳医院妇产科门诊就诊的84 例子宫切口憩室致血瘀型经期延长的患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为治疗组、对照组，每组各42 例。治疗组中，年龄23～38 岁，平均（30.05±2.81）岁；病程1～5 个月，平均（3.08±0.82）个月。对照组中，年龄24～37 岁，平均（30.53±3.13）岁；病程2～6 个月，平均（3.22±0.83）个月。两组患者的年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。由于入组后治疗组与对照组分别脱落4、5 例，最终治疗组有效病例38 例，对照组37 例。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医临床诊断标准：①经超声、宫腔镜或核磁检查诊断为子宫切口憩室者；②既往有过剖宫产手术史；③剖宫产术半年后出现行经时间＞7 d，且连续2 个月经周期及以上者。

中医临床症候诊断标准：中医血瘀型经期延长的诊断标准参照《中医妇科学》[17]和《中药新药临床研究指导原则》[18]，具体如下。①月经周期、经量正常，行经时间＞7 d，且连续2 个月经周期及以上者；②舌紫黯或有小瘀点，脉弦；③经色暗伴有血块；④经行腹痛、拒按。凡符合①②并兼③或④者即满足诊断。

1.3 纳入标准

①年龄20～40 岁；②符合中西医诊断标准；③同意参加本试验，并签署知情同意书者；④按规定服药者。

1.4 排除标准

①由子宫内膜炎、子宫肌瘤等其他原因导致行经时间延长者；②合并有心、肝、肾等急慢性疾病者；③就诊资料不全或无法判断疗效者；④近期服用过激素药物或其他影响疗效的中西药物者；⑤对药物过敏及过敏体质者；⑥正处于哺乳期者；⑦参与其他临床研究者。

1.5 剔除标准

①未按规定服药或服用其他食物、药物影响疗效者；②未能按时随访观察疗效者；③在试验过程中出现严重不良反应事件者；④中途妊娠者。

1.6 方法

对照组患者口服去氧孕烯炔雌醇片（商品名：妈富隆，每片含去氧孕烯0.15 mg、炔雌醇30 μg，荷兰奥斯欧加农公司，国药准字H20120041，生产批号：N004961），服药方法：从月经周期第5 天开始口服去氧孕烯炔雌醇片，1 片/次，1 次/d，连续服用21 d。

治疗组患者在对照组的基础上于月经周期第5天加用憩室化瘀汤，憩室化瘀汤药物组成：棕榈炭12 g，蒲黄炭15 g，茜草炭15 g，生地黄炭12 g，桑螵蛸15 g，当归身12 g，白芍9 g，川芎6 g，黄芩12 g，丹皮12 g，杜仲12 g，续断12 g，党参15 g，黄芪30 g，白术12 g。服药方法：统一为北京康仁堂药业有限公司的全成分中药配方颗粒，冲服，从经期第5 天开始服药，每日1 剂，连服10 d。两组均治疗3 个月经周期。

1.7 观察指标及评价标准

两组均治疗3 个月经周期后，比较两组患者治疗前后的行经时间、子宫切口憩室大小及中医症候积分，并观察两组患者的治疗效果及不良反应发生情况。

1.7.1 行经时间用药前后各记录1 次。

1.7.2 中医证候积分用药前后分别记录患者行经时间，小腹痛，月经经色、质，其他伴随症状及舌脉象情况；中医症候积分量表参考《中医妇科学》[17]和《中药新药临床研究指导原则》[18]制定，主症按照无、轻、中、重程度的不同，分别赋予0、2、4、6 分；次症按照无、轻、中、重程度的不同，分别赋予0、1、2、3 分；异常舌脉象记2 分，正常0 分。

1.7.3 子宫切口憩室大小由同一个超声医师采用GE Voluson E10 型彩色多普勒超声诊断仪观察子宫下段手术切口憩室处无回声区的形态、大小、内部回声，检查时间：治疗前后（经净后3～5 d）各1 次。

1.7.4 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[18]和《中医病证诊断疗效标准》[19]自拟临床疗效标准。疗效指数根据中医症候积分判定，疗效指数＝[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。痊愈：子宫切口处呈线状强回声，经期基本正常，疗效指数≥95%；显效：切口憩室比治疗前缩小2/3 以上，行经时间为8～9 d，70%≤疗效指数＜95%；有效：切口憩室比治疗前缩小1/3～2/3，行经时间较治疗前减少2 d 及以上，但行经时间仍＞9 d，30%≤疗效指数＜70%；无效：切口憩室比治疗前缩小1/3 以下，行经时间较治疗前减少不足2 d，疗效指数＜30%。治疗总有效=痊愈+显效+有效。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后行经时间的比较

两组患者治疗前的行经时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的行经时间短于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后的行经时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后行经时间的比较（d，

±s）

2.2 两组患者治疗前后子宫切口憩室大小（宽度、深度）的比较

两组患者治疗前的子宫切口憩室大小的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的子宫切口憩室宽度及深度均小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后的子宫切口憩室宽度及深度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者治疗前后中医症候积分的比较

两组患者治疗前的中医症候积分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的中医症候积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后的中医症候积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组患者疗效的比较

治疗组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表2 两组患者治疗前后子宫切口憩室大小（宽度、深度）的比较（mm，

±s）

表3 两组患者治疗前后中医症候积分的比较（分，

±s）

表4 两组患者疗效的比较（n）

2.5 两组患者的不良反应发生情况

两组均未发生不良反应。

3 讨论

我国生育率随着“二孩”生育政策的开放明显上升，选择行剖宫产术的人数也随之增多，子宫切口憩室的发生率也逐年上涨。有研究表明[20]，约69.8%的患者行剖宫产术后出现子宫切口憩室形成。这主要是因为剖宫产术后切口憩室的形成因素多且复杂，一是产孕妇自身，包括子宫宫颈位置、合并疾病、剖宫产次数等；二是手术方面，包括手术时机的选择、切口缝合水平等。而子宫切口憩室对女性影响重大，主要表现在3 个方面，其一是对女性月经影响，它一般不会导致月经周期及经量的改变，主要导致行经时间的延长、经行淋漓不净；其二是由于子宫切口憩室处收缩不良、排血不畅导致经行小腹痛、经期或经后的周期性盆腔痛；其三是对女性生殖系统的影响，它会导致不孕、切口憩室处受孕及切口憩室处受孕后导致出血、流产，甚至子宫破裂等。随着切口憩室发病率升高，临床危害进一步加大，该疾病得到越来越多的临床医师及患者关注。临床发现大部分切口憩室患者是因经期延长前来就诊，其中约33.9%的患者表现为月经淋漓不净，甚至存在数月不净的情况。这可能会导致宫内感染，影响性生活、二次受孕而影响妇女身心健康，甚至破坏家庭和睦[21]。但临床上关于子宫切口憩室致经期延长问题尚未有统一治疗标准，目前西医主要包括药物保守治疗、手术治疗，前者主要是采用雌激素、孕激素等激素药物，但存在患者顾虑大、引发其他疾病等问题；后者存在子宫或膀胱损伤风险、需二次手术、复发、手术费用高等问题，故两者均未达到理想效果。

中医认为子宫切口憩室形成的重要原因是剖宫产术直接损伤胞宫胞脉。本病病位在胞宫，属产后病范畴，产后病的病机特点为多虚多瘀，素体虚弱加之产时耗气失血，产后操劳过早，损伤脾气，气虚则血行不畅形成血瘀，瘀血阻滞冲任胞宫，导致憩室形成。而气虚则不能统摄血行，离经之血存积于憩室之中，排出困难成瘀，瘀积过久而化热，迫血妄行，血不归经导致经水不断，淋漓不止，故此发展为经期延长。综上所述，本病病机可归纳为气虚、血瘀、血热，三者相互转化，互为因果，是剖宫产术后致经期延长的根本所在。在治疗上，有经验性单方治疗，如补宫止漏I 号方、参芪固经汤；有根据月经周期分期治疗，在经前期采用活血化瘀药物进行“逼宫”、在经后期采用益气清热药物进行“敛宫”；还有结合针灸、推拿、中药外敷等中医特色疗法，均取得较为满意的疗效。笔者通过总结临床经验发现本病治疗应以活血化瘀为主，辅以补气，兼顾清热，而关于本病临床治疗着重于活血化瘀药和止血药的配伍，根据月经周期及现代医学辅助检查结果判断用药时机，巧用止血固摄药物从而避免止血留瘀现象；其次要明确本病治疗目的是缩短经期；最后，本病如果有转为崩漏之病势者，应提高警惕，必要时需再加用西医药物，甚至手术治疗。

本研究针对子宫切口憩室致血瘀型经期延长，治疗以活血化瘀为主，补虚为辅，因本病具有瘀久化热之象，因此加用清热之品治。据临床经验以“棕蒲散”为基础自拟憩室化瘀汤，该方以活血化瘀为主，补肾益气为辅，兼顾清热之效。其中棕榈炭、蒲黄炭、茜草炭三炭为君，炭炒以加强活血止血之效；当归、白芍、川芎活血调经，生地黄、黄芩、丹皮清热凉血止血，此六味共助君药活血祛瘀、止血调经，并佐以杜仲、续断、桑螵蛸补肾调冲，党参、黄芪、白术益气养血、升阳健脾，以资气血生化之源，气旺则血行瘀祛，升提则固涩血止。全方合用，达到活血化瘀、补肾益气之功效。本研究结果显示，治疗组采用憩室化瘀汤联合西药治疗的总有效率高于单用西药的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在本病的治疗上，治疗组可获得可靠的疗效。两组患者治疗后中医症候积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组对于中医症候的改善均有效，但两组组间比较，治疗组患者治疗后的中医症候积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组在改善中医症状上具有明显的优势。两组均无不良反应发生，提示两组治疗方法有较好的安全性。

综上所述，运用憩室化瘀汤治疗子宫切口憩室致血瘀型经期延长，能缩短行经天数，促进切口憩室愈合，改善临床症状，不良反应少，值得大力推广，以进一步促进中医药事业的发展。

[参考文献]

[1]陈旭菲，钟梅.卡孕栓联合缩宫素预防妊娠合并子宫瘢痕阴道分娩产后出血的临床分析[J].血栓与止血学，2015，21（1）：38-40.

[2]陶峰，周颖，胡卫平，等.子宫切口瘢痕憩室的研究进展[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：64-66.

[3]曲莉，刘秀梅，王秀艳，等.宫腔镜联合腹腔镜修补术与阴式修补术治疗子宫剖宫产切口憩室疗效及预后比较[J].新乡医学院学报，2015，32（10）：940-942.

[4]脱淑梅，张彦骅，栾桦.宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗子宫瘢痕憩室的随机对照研究[J].卫生职业教育，2016，34（5）：151-152.

[5]杨红梅，石文艳.子宫剖宫产疤痕缺损诊治[J].医学信息，2015，29（38）：361-362.

[6]Betran AP，Torloni MR，Zhang JJ，et al.WHO Statement on Caesarean Section Rates[J].BJOG，2016，123（5）：667-670.

[7]屈航，刘晨，楚光华.剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发病原因及诊治现状[J].实用妇科内分泌电子杂志，2019，6（14）：9-13.

[8]慕容红梅.子宫下段剖宫产术后切口憩室19 例临床分析致经[J].中外妇儿健康，2011，19（5）：112-113.

[9]Keymer E.Dehiscence of old hysterectomy scar[J].Bol Soc Chil Obstet Ginecol，1955，20（4）：87-90.

[10]崔燕.米非司酮与妈富隆治疗围绝经期功血的疗效比较分析[J].世界中医药，2015，10（2）：872-873.

[11]王马列，梁润彩.剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（5）：390-392.

[12]辛宇红，韩仰东.雌孕激素序贯疗法与妈富隆治疗青春期功血的临床疗效对比[J].陕西医学杂志，2016，45（9）：1206-1207.

[13]马宝璋.中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社，2003.

[14]Thurmond AS，Harvey WJ，Smith SA.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding：diagnosis by sonohysterography[J].J Ultrasound Med，1999，18（1）：13-16.

[15]Chen YY，Tsai CC，Kung FT，et al.Association between hysteroscopic findings of previous cesarean delivery scar defects and abnormal uterine bleeding[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2019，58（4）：541-544.

[16]徐秀英.安经汤联合妈富隆治疗青春期功能失调性子宫出血疗效观察[J].四川中医，2015，33（4）：135-138.

[17]乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2008：27-218.

[18]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：85-86.

[19]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：233.

[20]谢红宁，林美芳.剖宫产瘢痕妊娠与瘢痕憩室超声诊断及其临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（8）：838-841.

[21]姚敏，陈慧慧，陶洁，等.经阴道修补剖宫产术后子宫切口憩室64 例临床分析[J].中华妇产科杂志，2015，50（7）：500-504.