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消渴首见于《黄帝内经》，《素问·奇病论》中有云“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”内经中多以“消瘅”之名论述消渴，然仲景学贯古今，临证辨治，于《伤寒论》及《金匮要略》中多次提及消渴之病症、脉象、治法及方药，提出“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”“跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”为消渴病之主症，这与现代医学糖尿病之多饮、多尿、多食等症状不谋而合[1]。消渴病病机复杂多变，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中多处论述了消渴病之病因病机及理法方药，张玉琴教授熟读经典，结合临床经验，应用经方治疗消渴病，多可取得较好疗效，现将张玉琴教授的经验总结如下。

1 白虎加人参汤

张玉琴教授临证多应用白虎加人参汤治疗肺胃热盛型消渴，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中记载：“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”“跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”张仲景认为夫胃中有热，故趺阳脉浮数，胃火炽盛，则见消谷善饥；热盛伤津，可见渴欲饮水；炽热上灼于肺，肺失输布，加之脾阳被遏，失于疏泄，水液直驱膀胱，故见小便频数，肺与大肠相表里，肺津失布，大肠失于以濡养，则见便坚。张教授根据临床大量观察，认为现代消渴病早期多以肺胃热盛为主，而白虎加人参汤为治疗消渴肺胃热盛型之首选方剂。白虎加人参汤记载于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”胃热盛伤津而口渴不止，饮水虽能救津，但如若热不除，则仍气耗水不化津，仍有口干舌燥的症状，治宜清热益气、生津止渴。本方由白虎汤加人参组成，方中白虎汤清阳明邪热，人参益气补脾，生津止渴，《医学启源》[2]中提及人参可“治脾胃阳气不足及肺气促，短气、少气，补中缓中，泻肺脾胃中火邪。”也可根据实际情况，酌加补脾益气、生津、通便之剂，如：麦冬、天花粉、沙参、大黄、芒硝等。刘德城[3]通过临床观察证明应用白虎加人参汤治疗肺胃热盛型消渴有效。现代研究显示[4]，白虎加人参汤可有效减低高血糖对胰岛B 细胞的损伤，保护大鼠胰岛素细胞（INS-1），改善胰岛功能，从而达到治疗糖尿病的效果；也有研究表明[5]，白虎加人参汤可有效降低空腹血糖，有效缓解胰腺组织的氧化损伤，保护胰岛B 细胞功能。

2 乌梅丸

张玉琴教授应用乌梅丸治疗上热下寒之厥阴消渴，多取得较好疗效。乌梅丸出自《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治篇》，原文为：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”厥阴为三阴之末，阴阳交接之处，病入厥阴，肝阳不足，肝失疏泄，阴阳交接失利，则出现阴寒郁遏于外，阳热郁于肝胃之寒热错杂之象。《医理真传》[6]中有云：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”张教授认为乌梅丸应为治疗厥阴病之主方，而不应拘泥于蛔厥。阳热郁于肝胃，则出现口干口渴、易饥等症；阴寒在脾肾则可出现下肢冷痛、水肿等症，故临床上多用乌梅丸来治疗上热下寒之消渴诸症，方中重用乌梅，滋肝泄肝、涩肠止泻；黄连、黄柏苦寒，泻中焦之火；加上辛热温阳之品（蜀椒、细辛、附子、桂枝）以温下寒、通阳气；加用人参补脾益气，当归养血疏肝，全方寒温并用，酸苦甘辛兼施，共达清上温下之功。谢更钟等[7]通过对60 例上热下寒的消渴病患者进行临床疗效观察，对比各项指标证明乌梅丸对上热下寒之消渴有明显疗效。张教授亦认为消渴病日久，阴阳两亏，气虚血瘀，脾胃虚弱，郁热内生，易出现寒热错杂之症，故亦可应用乌梅丸为主方治疗糖尿病下肢血管病变、糖尿病周围神经病变伴有下肢冷痛等症状的患者。现代研究表明[8]，乌梅丸可有效上调糖尿病大鼠的胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）水平，对血糖调控有一定作用。亦有研究表明[9]，乌梅丸可通过对肠道菌群的调节来达到调控血糖的效果。

3 五苓散

消渴多变证，张玉琴教授亦善用经方治疗消渴变证，其中五苓散多可治疗消渴合并小便不利之症，即糖尿病症见渴欲饮水、小便不利、癃闭、浮肿等症皆可应用五苓散来治疗。《伤寒论·辨太阳病脉证并治变证之蓄水证》中提及五苓散曰“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”认为五苓散多主治伤寒表证未解，内有里证，膀胱失于蒸腾气化功能，行水不利而导致的小便不利、消渴之症。而张玉琴教授灵活运用经典，认为五苓散亦可治疗糖尿病并发的一系列与水液代谢障碍的病症。《金匮要略》消渴篇中有云：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”消渴日久，气弱脾虚，气虚无以推动水液运行，水蓄膀胱则致小便不利，另脾胃虚弱，脾不散精，肺失宣肃，不能通调水道，全身水液运化失司，从而导致口渴多饮、小便失司等症，正如张锡纯于《医学衷中参西录》[10]中有云：“消渴一证，起于中焦而极于上下……迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺而津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”五苓散化气行水，方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水、通利小便；白术甘苦温，健脾燥湿利水；桂枝辛温，通利三焦水道，化气行水。《医方考》[11]有云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此用桂之意也。”李赛美应用加味五苓散治疗糖尿病神经源性膀胱多取得较好效果[12]。现代药理研究亦表明，白术[13]主要成分糖复合物AMP-B可有降低血糖的作用，泽泻[14]可有效调节糖尿病大鼠的糖脂代谢，尤此可见，五苓散不仅有通利膀胱之效，还有降血糖的作用。当然临证也要注意随诊加减，若气虚重，可酌加黄芪等；湿热搏结，加茵陈；水肿重，可联合五皮饮等加强利水之功效；若为阴伤水热互结证，亦可换用猪苓汤主之。有研究表明[15]茵陈五苓散可通过抑制核转录因子κB（NF-κB）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6），有效调整糖尿病大鼠代谢，降低血糖、血脂，改善胰岛素抵抗。

4 黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”是经方中用于治疗“血痹重症”的常用方剂，血痹重症，气血阴阳俱虚，复感受风寒，阳气闭阻，血行不畅导致机体麻木不仁之症。而消渴痹症基本病因病机是由于消渴日久，气阴两伤，气虚则运血无力，瘀血乃生，气为血之帅，气虚则血虚。《证治要诀·三消》[16]中指出：“三消得之气之实，血之虚也，疾病久不治，则气尽虚以致无能为力矣。”故消渴后期，则出现以气虚血瘀为主的一系列消渴变证，其中以消渴痹症较为常见。张玉琴教授认为《金匮要略》中描述的黄芪桂枝五物汤证与消渴痹症的病因病机较为相似，故临证多应用黄芪桂枝五物汤为主方治疗消渴痹症可取得较好效果。黄芪桂枝五物汤中应用黄芪补气，桂枝通阳，调和营卫，阳气得以温通，则营血自行，重用生姜辛温散寒，助桂枝通阳宣痹，芍药养血活血，通血脉，大枣助黄芪鼓舞卫气，共达补气通阳、养血活血之功。本方虽为治疗痹症之剂，但未直接应用活血化瘀之法，而是应用甘温药物治疗，是根据《灵枢·邪气脏腑病形》中有云：“阴阳形气俱不足……调以甘药也。”因本病为气血阴阳俱虚所致，故若应用大量活血化瘀药物破气伤阴，不能祛瘀，反而损伤其阴血，更使血脉艰涩难行，足见治病求本，标本兼治之重要性。杨晓琴[17]通过对96 例消渴痹症患者进行疗效观察，证明黄芪桂枝五物汤可有效降低患者血糖水平、改善神经传导速度，是对消渴痹症安全有效的治疗方法。现代研究表明[18]，黄芪桂枝五物的核心化合物有保护神经、减少糖尿病神经病理疼痛的形成，改善微循环等作用。

5 验案举隅

患者，李某，男，50 岁，于2018年5月8日以“间断口干口渴20年，加重伴双下肢麻木冷痛1年”为主诉就诊，患者于20年前确诊为2 型糖尿病，曾应用多种药物治疗，1年前开始应用精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液50R（优泌乐50）早20 U，晚16 U，餐前皮下注射，盐酸二甲双胍片0.5 g日三次口服以降糖，饮食运动尚可，血糖控制不理想，时高时低，诉平素情绪不畅，1年前诊断为2 型糖尿病性周围神经病变、下肢动脉闭塞证，时症见：口干口渴，口苦，饥不欲食，烦躁，乏力，下肢冷痛，时有麻木，夜间尤甚，夜寐不安，小便可，大便溏。舌暗红，苔白、有瘀点，脉沉弦。辅助检查：空腹血糖9 mmol/L，餐后2 h 血糖12 mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；双下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化斑块改变，股动脉中断闭塞；西医诊断：2 型糖尿病，2 型糖尿病性周围神经病，下肢动脉闭塞证；中医诊断：消渴病（上热下寒证），消渴病痹症（气血血瘀）。辨证：上热下寒证，方用乌梅丸加减；处方：乌梅20 g，黄连6 g，黄柏15 g，人参10 g，当归15 g，细辛6 g，桂枝15 g，黑顺片10 g，干姜15 g，黄芪30 g，赤芍10 g，鸡血藤15 g，川芎15 g，14 剂，水煎服，每日1 剂早晚分服。继续应用优泌乐50 及盐酸二甲双胍片降糖。

二诊（2018年5月22日）：患者口干口苦、乏力症状较前好转，下肢冷痛减轻，纳可，二便可，烦躁、夜寐仍欠安。上方加酸枣仁35 g，茯神15 g，续14 剂，煎服法同前。

三诊（2018年6月12日）：患者诸症皆见好转，血糖控制尚可，空腹血糖：7 mmol/L，餐后2 h 血糖：10 mmol/L。守一诊方14 剂，煎服法同前，巩固疗效。

按语：患者消渴日久，耗气伤阴，阴损及阳，终致气血阴阳俱虚，加之患者平素情绪不畅，病入厥阴，阴阳失交，热郁肝胃，则出现口干口渴，饥不欲食，烦躁难寐之症，寒郁遏于脾肾，则见大便稀溏，下肢冷痛等症，证属上热下寒之消渴病，然患者下肢冷痛、时有麻木，加之既往患有糖尿病周围神经病，符合消渴痹症的一系列病症，故应用乌梅丸合黄芪桂枝五物汤加减治疗本病，方中乌梅补肝泄肝、涩肠止泻，黄连、黄柏清肝火、泻胃热，细辛、桂枝温通经脉，调畅全身气机，人参补脾益气，当归滋肝养血，附子、干姜温中散寒，黄芪补气，白芍养血活血、通脉止痛，酌加鸡血藤、川芎增强活血化瘀之效，全方攻补兼施，升降有序，共达清上温下，补气活血之功，使一身气血升降有序，阴阳协调，其病自愈。

6 小结

消渴病病机复杂、变化多端，且消渴日久，多生变证。张仲景于《伤寒论》及《金匮要略》所载之经方，结构严谨，用药考究，虽药味不多，但直达病所，且经过大量医家长期临床实践及揣摩，行之有效，证明经方在消渴病及其变证的治疗中起到不可忽视的作用。张玉琴教授认为临证治疗消渴病不应只拘泥于《金匮要略》消渴篇所载之方剂，而应结合临床病证，探求疾病的病因病机，选定主方，随证加减，灵活将经方应用于临床，以取得良好的疗效。

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