宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌，严重威胁女性生命安全和生活质量[1]。高级别宫颈上皮内瘤变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）是宫颈癌前病变，其检出率随着筛查技术的进步逐渐升高且呈年轻化的趋势，如何对HSIL 进行有效治疗也成为了临床重点和难点问题[2]。宫颈锥切术（cold knife conization，CKC）是HSIL 主要的治疗方式，既可以避免子宫切除造成的过度治疗，又可以准确判断HSIL 范围和等级[3]。宫腔镜下宫颈锥切术（transvaginal cone-resection of cervix uteri，TCRC）和宫腔镜辅助宫颈冷刀锥切术（hysteroscopic coagulation adjuvant cold knife conization，HCKC）是近年来CKC衍生的手术方式，其治疗效果尚需进一步研究。我院对HSIL 患者分别采用CKC、TCRC 及HCKC 进行治疗，探讨三种术式的优劣。

回顾性分析2016年1月～2018年8月于我院妇产科行手术治疗的118 例HSIL 患者，根据手术方法的不同分为CKC 组（38 例）、TCRC 组（46 例）和HCKC组（32 例）。CKC 组中，平均年龄（36.28±8.74）岁；CINⅡ级21 例，CIN Ⅲ级17 例，未生育3 例。TCRC 组中，平均年龄（38.17±9.07）岁；CIN Ⅱ级26 例，CIN Ⅲ级20 例，未生育4 例。HCKC 组中，平均年龄（35.87±7.48）岁；CIN Ⅱ级15 例，CIN Ⅲ级17 例，未生育1例。本研究通过医院医学伦理委员会审核。两组患者的年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①满足HSIL 诊断标准[4]；②病理分期为Ⅱ、Ⅲ级者。排除标准：①妊娠；②合并其他严重妇科疾病者；③合并恶性肿瘤或其他严重脏器功能障碍者；④宫颈手术史及放化疗等治疗史者；⑤依从性差，未能完成随访者。

1.2.1 CKC 组治疗方法 ①术前准备：腰麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入阴道窥阴器，用碘溶液标记病变范围。②手术切除：明确病变范围后，确定切除界限，以未着色区域5mm 为界，切除大小一般为锥底部宽2～3 cm，锥体高1.5～2.5 cm，切除后于组织12 点标记。③术后处理：切除后，标本立即送检，止血后逐层缝合。

1.2.2 TCRC 组治疗方法 ①术前准备。术前6 周口服0.6 mg 米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，生产批号：20160104），腰麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入阴道窥阴器，测量宫颈深度后采用扩宫器扩张宫颈。②宫腔镜检查：扩张宫颈口至10 号，置入宫腔镜，对宫腔进行全面检查。③手术切除：检查宫腔后，对病变组织进行切除，由宫颈组织学内口向外切除，外界至鳞柱上皮交界外5 mm，高度2.5～3.0 cm。④术后处理：切除后标本立即送检，检查切缘是否完整，采用滚球电极（奥林巴斯OLYMPUS，型号：A22251A 高频切除电极）彻底止血后缝合。

1.2.3 HCKC 组治疗方法 ①术前准备：术前6 周口服0.6 mg 米索前列醇，腰麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入阴道窥阴器，测量宫颈深度后采用扩宫器扩张宫颈。②宫腔镜检查：扩张宫颈口至10 号，置入宫腔镜，对宫腔进行全面检查，用碘溶液标记病变范围。③手术切除：明确病变范围后，确定切除界限，以未着色区域5 mm 为界，切除大小一般为锥底部宽2～3 cm，锥体高2.0～2.5 cm，切除后于组织12 点标记。④术后处理：切除后标本立即送检，检查切缘是否完整，采用滚球电极彻底止血后缝合。

比较两组的临床疗效、围术期情况、术后病理诊断以及并发症总发生率，具体如下。①临床疗效：根据术后6 个月内是否检测到HSIL 病变将临床疗效分为病变清除、病变复发和病变残留，术后随访时间超过6个月，无HSIL 病变为病变清除；术后随访6 个月内无HSIL 病变，但是6 个月后出现为病变复发；术后随访6 个月内出现HSIL 病变为病变残留。②两组围术期相关指标：包括手术时间、术中出血量和住院时间。③术后病理诊断：术后立即进行病理分析，术前术后均为HSIL 为病理相符，术后诊断为宫颈浸润癌为病理升级，术后诊断为LSIL 为病理降级。④并发症总发生率：观察并记录患者术中及术后6 个月并发症发生情况，包括术后出血、宫颈管狭窄、月经异常、反复腹痛等。

采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行整理和分析，计数资料以频数或百分率表示，采用χ2 检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用方差分析；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

三组的病变清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组临床疗效的比较[n（%）]

HCKC 组和TCRC 组的手术时间短于CKC 组，术中出血量少于CKC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组围术期相关指标的比较（±s）

 

与CKC 组比较，*P＜0.05

CKC 组患者的术后病理诊断相符情况优于TCRC 组和HCKC 组，TCRC 组患者的术后病理诊断相符情况优于HCKC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组术后病理诊断的比较（例）

三组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 三组并发症总发生率的比较[n（%）]

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤，早期症状、体征不明显，仅表现为不规律阴道流血，是导致女性死亡的重要原因之一[5]。HSIL 包括CIN Ⅱ和CIN Ⅲ，是宫颈癌公认的癌前病变，如不及时进行治疗，进展为宫颈癌的风险极高[6-7]。近年来，随着HSIL 筛查技术的普及，早期发现的能力显著提升，如何进行有效治疗成为目前亟待解决的问题[8]。CKC 是HSIL 的传统术式，已有两百余年的历史。近年来，随着微创技术和宫腔镜等技术的发展，逐渐衍生出TCRC 和HCKC等手术方法，其被逐步应用于HSIL 患者的手术治疗中[9-11]。

我院对HSIL 患者分别采用CKC、TCRC 以及HCKC 治疗，结果显示，三种术式病变清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而术后病理诊断差异有统计学意义（P＜0.05）。TCRC 组仅表现为清除率较低、复发率和残留率较高的趋势；HCKC 组的手术时间短于TCRC 组，术中出血量少于CKC 组（P＜0.05），而术后并发症总发生率低于CKC 组和TCRC 组（P＜0.05），究其原因主要在于以下几点。①传统冷刀锥切术为盲切，手术范围不精确，容易切除过多或过少，术中出血量大，术后宫颈管等并发症率高；TCRC 和HCKC 采用宫腔镜辅助操作，在宫腔镜直视下对病变进行切除、对出血点进行止血，与CKC 相比，可以显著缩短手术时间，减少术中出血量，具有手术创伤小、术后愈合快的优点[12]。②虽然本研究结果显示，TCRC 与HCKC 手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是由于TCRC 电切时的热效应会对标本和切缘造成破坏，增加术后病理诊断难度，影响诊断相符率[13]；同时，如果术后标本病理漏诊宫颈微小浸润癌，将严重影响治疗效果，延误患者治疗时机。本研究中，三组的病变清除率差异无统计学意义，可能与患者例数少、随访时间短等有关。CKC 和HCKC 采用冷刀技术，无热损伤且切缘清晰，对术后病理诊断影响较小，与既往研究结果一致[14-15]。此外，三组术后并发症总比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示三种手术方式均具有较好的安全性，TCRC 和HCKC 均采用腹腔镜辅助，对于术者要求较高；CKC 虽然在切除范围方面存在一定的缺陷，但是技术较为成熟，与其他两种方法相比，具有同样的的安全性。

综上所述，CKC、TCRC 和HCKC 均是HSIL 患者有效的治疗方式，HCKC 具有手术时间短、术中出血量少、病理诊断符合率高等优点，值得进一步推广。

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Application of cold knife conization, transvaginal cone-resection of cervix uteri and hysteroscopic coagulation adjuvant cold knife conization in high-grade squamous intraepithelial lesion

ZENG Qiu-ping LI Xiao-xia CHEN Qiao-feng
Department of Obstetrics and Gynecology, Family Planning Service Center of Maternity and Child Care Centers of Xingning City in Guangdong Province, Xingning 514500, China

[Abstract]Objective To investigate the application of cold knife conization (CKC), transvaginal cone-resection of cervix uteri (TCRC) and hysteroscopic coagulation adjuvant cold knife conization (HCKC) in high-grade squamous intraepithelial lesion(HSIL).Methods The clinical data of 118 patients with HSIL who underwent surgical treatment in our hospital from January 2016 to August 2018 were retrospectively analyzed, and they were divided into the CKC group(38 cases), the TCRC group (46 cases) and the HCKC group (32 cases) according to different surgical methods. The CKC group was treated with CKC, the TCRC group was treated with TCRC, and the HCKC group was treated with HCKC.The clinical efficacy, perioperative conditions, the coincidence rate of pathological diagnosis and the total incidence of complications were compared among the three groups. Results There were no statistically significant differences between the three groups in lesion clearance rates and length of stay (P＞0.05). The operation time of the HCKC group and the TCRC group was shorter than that of the CKC group, and the intraoperative blood loss of the HCKC group and the TCRC group was less than that of the CKC group, the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in hospitalization time among the three groups (P＞0.05). There was statistically significant difference among the three groups in pathological diagnosis (P＜0.05). There were no significant differences in the total incidence of postoperative bleeding, cervical stenosis, abnormal menstruation, repeated abdominal pain and other complications among the three groups (P＞0.05). Conclusion CKC, TCRC and HCKC are all effective treatment methods for HSIL patients. HCKC has the advantages of short operative time, low intraoperative blood loss and high coincidence rate of pathological diagnosis, which is worthy of further promotion.

[Key words] High-grade cervical intraepithelial neoplasia; Cold knife conization; Transvaginal cone-resection of cervix uteri; Hysteroscopic coagulation adjuvant cold knife conization

[中图分类号]R711.74

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）9（a）-0124-04

（收稿日期：2019-09-19）