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评判性思维（critical-thinking）是对所学知识的性质、价值和真实性、精确性所进行的个人分析、评价、推理、解释及判断，依此进行合理决策[1]。护理临床决策能力（nursing clinical decision-making ability）是指护士在临床实践过程中，应用评判性思维等思维方法对面临的现象、情境或问题，根据一定的目标或标准，拟定若干个可供选择的方案，从中作出决断并付诸实施的思维和行为过程[2-3]。目前，国内临床决策的研究对象是本科生、研究生和临床护士，如何通过建立教材和课程提高在校中高职贯通护理学生的临床决策能力却几乎没有，其作为护士的核心能力，不应该在本科等高学历层次的护生或者临床一线的护士才得到重视[4-5]。作为将来的护士，中高职贯通护理学生同样在进入护理专业学习后有必要进行临床决策能力的专业训练和提高。基于此，本研究主要通过设置《评判性思维与护理临床决策》大纲和课程进行教学实践和研究，旨在进一步提高学生的评判性思维和临床决策能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2～7月上海市浦东新区卫生学校的60名2016级大三中高职贯通护理专业护生作为研究对象，均为女性，汉族，年龄17～19岁，平均（18.1±0.2）岁。采用随机数字表法将其分为实验组（30例）与对照组（30例）。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入选者均具备基础医学、健康评估、临床护理学等专业知识的学习，而且进行了4个学期、每学期2周的临床见习学习，具有一定的理论基础和临床思维。所有参与者均知情同意本研究。

1.2 方法

在校三年级中高职护生在完成正常人体学、微生物免疫学、病理学、药理学、基础护理学、外科护理学（完成一半课程）、内科护理学（完成一半课程）的基础上新增一门《评判性思维和临床决策能力》课程，共计30学时，讲授18学时，实训12学时。实验组实施该课程，对照组不实施该课程。本课程主要分为理论部分和实训部分，理论部分涉及绪论、护理学核心理论、评判性思维、护理程序、熏蒸护理、临床决策分析、临床护理决策和护理伦理决策等不同层面和角度，讲授评判性思维对护理临床决策的指导作用，以强化护生的评判性思维意识；实训部分通过开展PBL教学实践，采用临床案例为教学资料，学生在老师的指引下，结合所学的专业知识和在理论教学课程中学习的评判性思维和临床决策的相关知识，通过团队合作和问题导向的自我学习，以发展和提高临床决策能力，进一步深入理解评判性思维和临床决策的基本理论和知识，具体的教学过程如下。①12学时主要讨论2个病例，1个病例需要6个学时，分为3次课进行，每次课2个学时；上课时，进行教学分组，5人1组，1个病例分为4幕，每1幕打印成一张纸发给学生；第1次课先发病例第1幕，以故事情节的方式简单出现疾病的非特异性的症状和体征，小组根据提示性的问题查找资料，汇报可能引起这些症状和体征的原因和发生机制，课上各小组汇报总结汇报；第2次课时发放第2幕，继续以故事情节的方式进一步深入探讨病例发生、发展的过程，课后进一步查阅文献，观看教学示范片，学生讨论，缩小可能的范围；第3次课发放第3幕和第4幕的故事情节，学生进一步验证自己和团队的思维，深入探讨越来越小的疾病范围，最终得出疾病的名称、病因、病理、生理、诊断、鉴别诊断、治疗原则和护理方法。整个过程是个有趣而紧张的氛围，通过小组的团队合作、相互的讨论、思辨和总结，最终得出结论，各小组成员通过自己的主观能动性加深了对疾病的认识。

1.3 评价指标

本研究采用叶旭春等[6]研制的护理临床决策能力测评工具，包括5个维度，其中发现问题能力37分，确定目标能力14分，决断方案能力42分，实施决策能力25分，评价反馈能力11分，共129分，加权后总分为100分，得分越高说明临床决策能力越强。实验组在课程结束后进行了评分测定，测试时间为1.5 h，对照组和实验组共60名同学同时参与测评，回收60份，回收率为100%。通过问卷星进行问卷调查，观察课程设置的满意度，满意度设置4个选项，分别为很满意、满意、一般、不满意和很不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；等级资料组间比较采用秩和检验，以P≤0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生临床决策能力总分和各维度得分情况的比较

实验组护生在开展课程建设后的总分、加权总分、确定目标、决断方案、实施决策和评价反馈等指标得分高于对照组，差异有统计学意义（P≤0.01）；在发现问题指标方面，两组差异无统计学意义（P＞0.01）（表1）。

表1 两组护生临床决策能力总分和各维度得分情况的比较

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2.2 护生对设置《评判性思维和临床决策能力》课程的满意度分析

课程结束后，护生对任课老师的满意度评价如下图1，很满意为79.31%，满意为13.79%，一般为6.9%。

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图1 护生对设置《评判性思维和临床决策能力》的满意度调查

3 讨论

3.1 中高职护生的临床决策能力情况

本研究结果显示，实验组中高职护生的临床决策能力总分为（87.15±6.99）分，对照组为（64.19±9.32）分，实验组较重庆本科实习生调查结果高[7]，但是低于上海地区和四川地区的实习本科生调查结果[6，8]，这可能与每个院校的人才培养目标有关，有些院校本科生注重理论的学习，忽视实践教学，有些院校本科生重视临床实践思维和技能的培养；也有可能与地区文化内涵有关，沿海地区的学生思维比较思辨，具有比较好的评判性思维和决策能力。然而，临床护理工作是强调灵活性、程序性、高实践的工作，作出迅速正确的护理临床决策是保证患者护理效果的前提。目前，关于护理行业的评判性思维和临床决策能力主要局限于本科生、研究生和临床一线护士的培训和研究，而中职、中高职贯通和高职却是空白。作为护士重要的核心能力，临床决策能力的培养应该贯穿整个教育教学的始终，以不断深入和强化护生的核心能力。但是面临较低学历层次护生核心能力的培养，也受到了学生基础较弱、学习主动性不足和积极性不够、学业课程短暂、应对各种考证考试等因素的制约，在提高护生的核心能力方面，老师需要更多的时间和精力去研究提高临床决策能力的方式方法。

3.2 课程实践后临床决策能力各维度得分分析

《评判性思维和临床决策能力》综合了基本的评判性思维和临床决策能力理论知识和PBL教学案例的分析，以学生为主体，以教师为主导，颠覆了以往的讲授式教学，这样的教学方法调动了学生的积极性。老师精心设计的1个病例可以涵盖基础医学、诊断学和临床护理学等知识，学生通过不断的怀疑验证自己的想法和观点，抽丝剥茧，最终找到疾病的名称和关于这种疾病的相关知识，属于抓住一个点带动一个面的思维。小组长的分工也是很明确，提前要对组长和组员进行培训，让组长安排每个组员的具体任务，最终整堂课大家都是在不断地查资料，不断地去回答老师给予的引导性问题，没有人空着，老师在旁观察，总结存在的问题和以后教学过程中需要避免的问题，在整堂课的背后，老师需要做大量的工作去设计每一个案例，每个提问都是经过深思熟虑的思考，如何加强学生的临床思辨能力。本研究学生对教师授课的满意度为93.1%，基于此，本研究有必要进一步加深案例研究和教学方法改革，可以在教学后期采用PBL教学、案例分析和临床情景教学法进行综合教学方法，提高学生临床决策能力的整体水平[9-10]。

3.3 本课程的设置一定程度上提高了中高职护生的评判性思维和临床决策能力

作为一项工作过程中的核心能力，临床决策能力可以通过讲授和训练得以提高。本研究结果显示，经过18课时理论的讲授和12学时PBL课程的教学实践，护生的临床决策能力提高。PBL教学具有一定的思辨性和评判性，可在一定程度上提高护生的临床决策能力[11-12]。实践出真知，在实践中能够不断加强思维的锻炼，但是中高职护生还不能参加实习，只有每个学期的2周见习，而临床决策能力的培养要贯穿整个人才培养过程中，所以在校期间该能力的培养大部分依赖于教学的改革和创新，所以在校老师势必要承担这项重要的任务，不能用以往的填鸭式教学，学生为师是从，这样到临床实习和工作的时候很难适应多变的临床工作。此时，对课程的设置、教材的研究和教学评价是最重要的工作。本研究主要根据中高职护生的学情特点自编《评判性思维和临床决策能力》大纲和教材，包括理论讲授和PBL教学加强临床决策思维能力。因为中高职还处于大三，笔者认为不应加入临床情景训练，如果要加，于毕业当年结束所有的基础医学和临床护理学知识后，可开展2个学期的临床情境教学，模拟真实临床病例。临床情境教学需要丰富的知识储备和一定深度的经验积累，学生具备一定的评判性思维和思辨能力[13-14]，所以在校的教学和临床教学应强调临床决策能力的培养和训练，不断提升岗位胜任力[15]。本研究结果显示，除了发现问题的得分差异无统计学意义外，其他各个维度的分数都有提高，这可能跟学生对问题的低敏感性有关。需要注意的问题有：①因在校学生是中高职贯通学制的第三年，还未完全形成临床护理知识体系，教师在进行教学实践的过程中，需要做大量的预习和铺垫，加深学生的临床知识和技能储备，用来进行临床案例的分析和决策；②本研究团队的研究人数需要加大，本研究编书和上课的老师共3名，1名高级职称教师，1名中级职称教师，1名临床一线主管护师，本项目后期需要加入行业实践专家，在教学中不断渗透教学案例；③最好是每学期都有相关专项课程，这需要较多的财力、物力去支持。

综上所述，中高职护生的临床决策能力总体水平不高，但是设置相关课程有助于提高该项能力，仍需在教学过程中坚持临床决策能力的培养，教学工作任重道远，需要贯穿整个教育教学的始终，教学老师需要坚持长期工作。

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