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急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常见的疾病之一，是心血管疾病中病死率较高的一种，受到临床医生的广泛关注。有研究表明AMI随着时间及病情发展，患者的不良预后明显增加，病死率显著上升[1]。越早诊断AMI对患者的病情控制及治疗具有非常重要的意义，为AMI患者尽快进行介入或者溶栓等救治方式提供客观的依据。对急诊科来说，由于患者病情种类复杂，发病时间各异，病情的严重程度也不同，同时，在急诊胸痛患者中既有心源性的胸痛患者也有非心源性的胸痛患者[2]。由研究显示致命性胸痛中，急性冠状动脉综合征占主要原因，但也有主动脉夹层及肺栓塞引起，两者分别占0.1%和0.2%，导致急诊的误诊、漏诊率更高[3]。因此越早诊断AMI能尽早将患者转入对应病房，给予对应治疗，降低病死率。随着技术的发展，心肌损伤标志物特异度越来越高，目前大部分都采用心梗三项进行检测，即肌钙蛋白I/T（cardiac troponin I/cardiac troponin T，cTnI/T）、肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）[4]。这三项联合检测虽然很重要，但从诊断方面来说相对单一，对于非心源性胸痛患者而言，这三项检测有一定局限性[5]，尤其是针对急诊科而言更是受到挑战。N末端脑钠肽（N-terminal-pro brainnatriuretic peptide，NT-proBNP）是目前最重要的心脏功能生物标志物。D-二聚体（D-dimer，D-D）是最简单的纤维蛋白降解产物，其水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。因此，D-D质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。本研究拟探讨cTnT、NT-proBNP、D-D联合检测在鉴别诊断胸痛患者为心源性还是非心源性胸痛中的意义及对患者的预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年3月～2019年10月急诊科就诊的胸痛患者157例（胸痛组），所有患者胸痛入院时间＜6 h。其中心源性胸痛患者88例，非心源性胸痛患者69例，同时从本院体检科选择健康志愿者46例作为对照组。胸痛患者组筛选标准：①患者临床症状及体征检查有胸痛现象；②患者即时进行cTnT、NTproBNP和D-D检测；③没有心脏功能衰竭患者。心源性胸痛组筛选标准：①AMI患者；②急性冠状动脉综合征患者；③无肺栓塞、主动脉夹层、张力气胸等症状。非心源性胸痛组筛选标准：①排除上述心源性胸痛患者；②有肺栓塞、主动脉夹层、张力气胸等非心源性因素胸痛患者。健康组的筛选标准：①心电图及临床症状无AMI症状；②没有心脏病史；③心电图及临床症状无AMI症状；④没有其他脏器功能障碍病史。本研究的所有研究对象都知情并愿意参与该项研究。两组性别、年龄、心脏病、糖尿病、冠心病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较（n）

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1.2 方法及观察指标

采集胸痛组患者及健康组肘静脉乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝全血2 ml和枸橼酸钠抗凝血2 ml两管血，前者用于cTnT、NT-proBNP检测（电化学发光分析法），后者用于D-D检测（免疫比浊法）。两组的样本直接放入本科急诊检验室的时间分辨荧光免疫分析仪上检测，健康组的样本由体检科运输到急诊检验科室即时检测，所有检测都是在同一台设备上进行，避免检测系统误差。科室使用的时间分辨荧光免疫分析仪是由丹麦Radiometer公司提供的AQT90分析仪，cTnT试剂盒购自上海泛柯生物科技有限公司，批号：20180126；NT-proBNP试剂盒购自博奥赛斯（天津）生物科技有限公司，批号：20171209；D-D试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司，批号：20180216。所有操作均严格按照配备的说明要求进行机器质控、出厂校准及系统验证。三项参数的正常参考范围分别是：cTnT＜0.017μg/L，NT-proBNP按年龄分层（＜65岁以100 mg/L为临界值，≥65岁以300 mg/L为临界值）[6]，D-D＜0.550 mg/L。以冠状动脉粥样造影作为诊断冠心病的金标准。

跟踪两组患者的后续临床处理，前1周内每24 h检测1次，同时评估患者24 h的急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）结果对两组患者进行为期1个月的随访，以APACHEⅡ评分为预后判定结果，其主要是由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，理论最高分为71分，分值越高，病情越严重，预后越差。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行系统分析，计量数据全部采用均数±标准差

表示，三组比较采用单因素方差分析；两组间比较采用LSD-t检验。计数资料以频数描述，两组间比较采用χ2检验。受试者工作特征（ROC）曲线下面积分析cTnT、NT-proBNP、D-D对胸痛的诊断特性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心源性胸痛组与非心源性胸痛组的诊断结果

ROC曲线分析显示（图1，封三），全血cTnT、NTproBNP及D-D的Cut-off值分别为0.023μg/L、361 mg/L、516 ng/L。cTnT的ROC曲线下面积（AUC）为0.957（95%CI：0.927～0.987），NT-proBNP的AUC为0.947（95%CI：0.912～0.983），在非心源性的胸痛中，D-D的AUC为0.911（95%CI：0.898～0.952）。

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图1 全血cTnT、NT-proBNP、D-D诊断心源性胸痛组与非心源性胸痛组的ROC曲线（见内文第163页）

2.2 胸痛组和对照组全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平的比较

心源性胸痛组和非心源性胸痛组全血cTnT、NTproBNP及D-D水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。心源性胸痛组cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛组，D-D水平低于心源性胸痛组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 各组c TnT、NT-proBNP及D-D水平的比较

与对照组比较，*P＜0.05；与心源性胸痛组比较，#P＜0.05

2.3 心源性胸痛患者与非心源性胸痛患者的预后评估

将全血cTnT、NT-proBNP及D-D结果与APACHEⅡ评分结果进行比较，绘制ROC曲线显示：4种方法的敏感度和特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见图2（封三）、表3。心源性胸痛患者存活组的全血cTnT、NT-proBNP水平低于死亡组，且预后较好的存活患者治疗后的cTnT、NT-proBNP水平低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

图2 全血cTnT、NT-proBNP及D-D与APACHEⅡ评分预测1个月死亡的ROC曲线（见内文第163页）

3 讨论

AMI在全球的发病率呈现逐年增加的态势，早期准确诊断结果是治疗AMI患者的基础，不仅要求诊断快速，更加强调诊断的准确性，避免出现漏诊及误诊现象。心源性胸痛患者与非心源性胸痛患者都是急诊科常见的患者，对两种不同的胸痛患者如何及时、有效地鉴别诊断是非常有意义的。

表3 全血cTnT、NT-proBNP、D-D的AUC、95%CI及Cut-off值

“-”表示无数据

表4 全血c TnT、NT-proBNP水平的比较

有研究表明，通过检测血清超敏cTnT（hs-cTnT）浓度，选取0.05 ng/mL作为截断值，其敏感度达到98.96%，同时特异度也能达到97.33%，这大大地降低了误诊率和漏诊率[7]。目前常规使用的心梗三联cTnI/T、CK-MB、MYO检测虽然有很重要的价值，但其诊断方向相对单一，有一定的局限性，而且其特异度也不高，有研究表明其误诊率可达25%[8]。因此，为了找到更加切实有效的诊断方式，本科室运用新的三种不同检测参数进行研究，探讨其在AMI患者诊治的应用价值。结果显示，通过联合检测全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平，可以有效地诊断患者的胸痛类型。胸痛组和非心源性胸痛组全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。心源性胸痛组cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）；心源性胸痛组的D-D水平低于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。运用cTnT、NT-proBNP及D-D联合检测有助于降低AMI的误诊率。同时在后续的跟踪研究发现，胸痛患者在进行治疗后，可以根据其全血cTnT、NTproBNP及D-D浓度变化趋势来评估患者的预后情况。将所得结果与APACHEⅡ评分结果进行比较，预测1个月的预后。发现死亡组患者的全血cTnT、NTproBNP水平高于存活组，且预后较好的患者治疗后全血cTnT、NT-proBNP水平低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

全血cTnT、NT-proBNP及D-D浓度检测不仅能用于诊断心源性与非心源性胸痛类型，同时对患者的预后有很重要的评估价值，这将有利于早期胸痛发病患者的诊断及评估病情，既减少了误诊率和漏诊率，同时也可以避免不必要的影像学检查，减少早期胸痛患者的过度医疗负担[9-11]。

在跟踪研究发现，极少数患者的cTnT、NT-proBNP浓度升高，但通过影像学检查确诊后，不是心源性胸痛患者，也就意味着有极少数人体内有可能有某种特质影响，导致其血液cTnT、NT-proBNP浓度正常升高[12-15]，这种特质是否有研究的意义还需要更多数据支持和其他科室的协助，本科室也会在后续的研究中进行观察。

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