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在结肠镜检查中发现的结直肠息肉，90%为直径＜10 mm 的息肉[1]。目前对于结直肠微小息肉（≤5 mm）和小息肉（6～10 mm）的内镜下治疗方法缺乏统一的指南。常规的息肉切除方法（如热活检、高频电圈套器切除等）是采用高频电凝电切技术，存在出血、穿孔等热相关并发症[2]，同时高频电凝电切方法会造成标本边缘的热凝固损伤，影响评估组织标本及边缘是否有残留[3]。2017年欧洲胃肠镜学会指南提出直径＜10 mm 的结直肠息肉都应采用冷圈套切除[8]，国内相关临床研究较少，尚无统一标准。冷圈套器息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）是不使用高频电流，而是直接采用冷圈套器切除息肉的方法，近年来在临床上越来越多地应用于小息肉的治疗。本研究选取于我院行结直肠小息肉（直径4～9 mm）切除的240例患者作为研究对象进行回顾性分析，旨在评价冷圈套切除结直肠小息肉的有效性和安全性，为临床结直肠息肉的治疗提供更好的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月～2019年6月于我院行结直肠小息肉（直径4～9 mm）切除的240例患者作为研究对象，按照不同的治疗方法，将其分为冷圈套组（120例）及热圈套组（120例）。冷圈套组中，男66例，女54例；平均（51.43±9.51）岁；肠道评分（7.07±0.98）分；每例患者息肉数（1.40±0.56）枚；息肉直径（6.17±0.99）mm。热圈套组中，男64例，女56例；平均（52.67±9.98）岁；肠道评分（7.20±0.96）分；每例患者息肉数（1.53±0.63）枚；息肉直径（6.10±1.12）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会的批准。

纳入标准：①年龄＞20岁患者；②每例患者的结直肠息肉直径为4～9 mm，息肉数量1～10枚；③患者的波士顿肠道准备评分量表评分6～9分。排除标准：①凝血功能障碍或近期服用抗凝药物者；②内镜下息肉切除禁忌证者；③无痛内镜禁忌证者；④合并炎症性肠病、P-J 综合征或家族性息肉病患者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并其他直径结直肠息肉治疗者。

1.2 方法

1.2.1 器械 CF-HQ290 电子肠镜（奥林巴斯公司），SD-16U-1 圈套器（奥林巴斯公司），FD-410LR 热活检钳（奥林巴斯公司），HX-610-90、HX-600-135 金属钛夹（奥林巴斯公司），ICC-200 高频电切装置和APC300氩离子凝固器（爱尔博公司）。

1.2.2 术前准备术前常规肠道准备，术前1 d 低渣流食，晚餐后禁食，复方聚乙二醇电解质散Ⅱ（商品名：和爽，深圳万和制药有限公司，国药准字：H20030828，批号：180501）2袋溶解于水配制成3～4 L 的溶液，于晚餐后1 h和术前4 h 分2次口服。

1.2.3 操作过程两组患者均行丙泊酚（商品名：静安，瑞典Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字：J20130013，批号：1805122、10LL7213）静脉麻醉。内镜操作由经验丰富、水平相当的高年资医生完成。两组患者均取左侧卧位，操作医生先进镜至回肠末端，退镜过程中发现息肉行内镜下切除。冷圈套组患者的治疗方法是：在电子肠镜指引下，推送圈套器轻压肠壁，完整套取息肉及基底周边1～3 mm 正常黏膜组织，逐渐收紧圈套器勒除息肉。热圈套组患者的治疗方法是：用热活检钳完整套取息肉后提起离开肠壁，高频电切装置连接圈套器切除息肉。标本通过圈套器取出或内镜孔道吸出，送病理学检查。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组患者的操作时间、标本回收率、并发症发生率、息肉部位和病理类型。操作时间的定义是：内镜显示器上露出圈套器至单个息肉完整切除并收集完成的时间。标本回收率=成功回收的息肉标本数/切除息肉总数。并发症包括术中出血、术后出血、穿孔。术中出血的定义是：操作中创面出血无法自凝而需要内镜干预。术后出血的定义是：息肉切除后2 周内的迟发性出血需要内镜干预。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结直肠小息肉治疗情况的比较

冷圈套组的操作时间短于热圈套组，差异有统计学意义（P＜0.05）。冷圈套组的标本回收率为93.5%，热圈套组的标本回收率为96.7%，两组患者的标本回收率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。冷圈套组患者的并发症总发生率为1.67%，热圈套组患者的并发症总发生率为3.33%，两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

冷圈套组发生2例出血（均为术中出血），热圈套组发生4例出血（其中术中出血2例、术后出血2例），两组患者均无穿孔发生，且出血的患者均经内镜下成功止血。冷圈套组患者的出血发生率[1.67%（2/120）]与热圈套组的3.33%（4/120）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者结直肠小息肉治疗情况的比较[%（n/N）]

2.2 两组患者结直肠小息肉部位及病理类型的比较

两组患者的息肉均一次性完整切除，其中冷圈套组切除息肉总数168枚，热圈套组切除息肉总数184枚。两组患者的息肉部位和病理类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者结直肠小息肉部位及病理类型的比较（枚）

3 讨论

结直肠腺瘤被证实与结直肠癌的发生密切相关，腺瘤-腺癌仍是结直肠癌的重要发病途径，切除腺瘤可以降低结直肠癌的发病率。近年来研究发现直径＜10 mm 的结直肠小息肉中进展性腺瘤的发生率为6.75%～8.75%[4]，因此完整切除病变和病理的准确判断非常重要。

对于直径≤5 mm 的结直肠微小息肉，冷圈套与冷活检钳钳除术相比具有更高的完整切除率[5]。原因可能是冷活检首次钳夹后的出血掩盖了创面，增加随后钳夹的困难，导致息肉残留[6]。有研究通过使用大开口活检钳、黏膜下注射液体以及化学和电子染色辅助等方法[7]，结果仅提高直径≤3 mm 息肉的完整切除率，但同时延长了治疗时间。因此，冷圈套具有息肉完整切除率高和切除时间短的优势，文献推荐直径≤5 mm的结直肠微小息肉首选冷圈套，仅在部分技术上切除困难或不可行的直径≤3 mm 息肉可考虑冷活检[8]。对于直径6～9 mm 的结直肠小息肉，研究显示，冷圈套的息肉完整切除率与热圈套器息肉切除术比较，差异无统计学差异（P＞0.05），但显著高于热活检钳钳除术[9]。冷圈套相比于高频电治疗，无热相关并发症，无术后迟发性出血和穿孔，术中出血发生率低，可能原因是与冷圈套损伤黏膜下层血管少有关[10]。冷圈套术中的出血，应用含去甲肾上腺素的冰盐水反复冲洗多可成功止血，易于处理。因此服用抗凝药物的结直肠小息肉患者行冷圈套治疗更安全有效[11]。同时冷圈套切除深度浅，对肠壁损伤小，虽然术后即刻创面直径较大，但创面愈合快。有研究显示，术后1 d 再测量冷圈套创面直径减少25.00%，而热圈套创面直径增加29.00%[12]。本研究结果显示，冷圈套组患者的出血发生率[1.67%（2/120）]与热圈套组的3.33%（4/120）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但冷圈套组患者无术后出血，避免了二次结肠镜操作的风险和费用。

对于直径＜10 mm 的结直肠息肉，冷圈套切除术表现出一定的优势，但在临床应用时应注意以下几点：①冷圈套适用于带蒂、扁平的息肉，而不适用于基底累计较广的病变。冷圈套切除深度可达到黏膜肌层及浅层黏膜下层[13]，可以保证良性息肉的有效完整切除，但不适合切除无蒂锯齿状腺瘤及有黏膜下浸润倾向的病变；②在标本回收失败率方面[14]，冷圈套回收失败率为4%～14%[1]，尤其是直径≤5 mm 的微小息肉，影响术后病理组织学评估。本研究中冷圈套组的标本回收率为93.5%（157/168），目前可以在术前应用窄带成像及放大内镜技术对结直肠息肉微血管及微结构进行观察，预测组织类型，弥补术后标本回收失败无法进行病理评估；③冷圈套患者有3.9%不完整切除率[15-16]，存在息肉残留问题，因此术后应反复冲洗创面，仔细观察切缘，定期复查结肠镜；④治疗失败问题，冷圈套不使用高频电，通过收缩圈套器机械切除病变，随着息肉直径的增大，切割阻力也相继增大，当阻力大导致切割失败时，可采用分片切除或黏膜下注射液体冷EMR 等方法弥补，切勿暴力操作。

综上所述，采用冷圈套切除结直肠小息肉（直径4～9 mm）是安全有效的。与热圈套切除方法相比较，冷圈套切除结直肠小息肉的操作时间短，同时操作方法简单，无高频电相关并发症，值得在临床上推广应用。

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