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治疗股骨头坏死的关键在于早期发现，早期治疗，防止关节面塌陷，延长股骨头的寿命，避免或推迟全髋关节置换术[1]。MRI 能够对患者早期股骨头坏死作出准确诊断，这为外科手术干预早期股骨头坏死继续发展提供了帮助[2]。带血管蒂髂骨瓣移植术为保髋手术治疗的一种，是通过股骨头带进完整的动静脉血供系统以及各种成骨因素重建股骨头血运，促进股骨头修复[3]。笔者对股骨头早期坏死患者采用传统手术方式股骨头钻孔髓腔减压+单纯髂骨块移植术治疗，同期也采用带血管蒂（旋股外侧动脉升支髂嵴支）髂骨瓣移植术治疗，部分患者在术后出现术侧大腿前外侧皮肤麻木、感觉减退、疼痛等症状。该课题立项目的是评估带血管蒂髂骨瓣移植治疗早期股骨头坏死的临床疗效，并分析在此术式中出现医源性股外侧皮神经损伤的原因，总结经验教训，提高警惕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月～2019年1月我院行带血管蒂髂骨瓣移植的25例早期股骨头坏死患者作为研究组，单纯髂骨块移植的35例早期股骨头坏死患者作为对照组。研究组中，男16例（64.0%），女9例（36.0%）；年龄31～58岁，平均（43.6±7.6）岁；病程7～88个月，平均（37.5±6.3）个月；临床分期：Ⅰ期8例（32.0%），Ⅱ期17例（68.0%）。对照组中，男22例（62.9%），女13例（37.1%）；年龄32～59岁，平均（44.2±7.8）岁；病程8～89个月，平均（38.7±6.6）个月；临床分期：Ⅰ期13例（37.1%），Ⅱ期22例（62.9%）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①Ficat 分型为Ⅰ～Ⅱ期的股骨头坏死患者；②行带血管蒂（旋股外侧动脉升支髂嵴支）髂骨瓣移植术或行髂骨块移植术的患者；③患者均符合股骨头坏死的诊断标准[4]。

排除标准：①创伤性股骨头坏死者；②术前术侧股外侧皮神经功能障碍者；③存在智力、精神、行为异常者。

1.3 方法

研究组：全麻后患者取平卧位，患侧臀部垫高20°，改良S-P 入路。沿阔筋膜张肌和缝匠肌之间隙钝性分离，紧贴阔筋膜张肌内侧缘切开深筋膜，外旋下肢，将缝匠肌牵向内上方、阔筋膜张肌牵向外下方，仔细辨别并保护股外侧皮神经。在阔肌内侧面肌门处找到升支主干，辨认出髂嵴支，沿髂嵴支走向分离血管束至髂嵴前外侧部，附带阔肌起始部和髂骨外侧骨膜凿取约4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 大小骨块备用，见骨块滴血活跃。操作时动作宜轻柔，避免血管痉挛。从臀中肌股直肌间隙进入，切开关节囊，暴露股骨头颈部，于头颈前侧凿一大小合适的骨槽，经槽口向股骨头上、后、下方钻孔，刮除头内硬化骨，修整骨槽，修剪骨瓣转位嵌入骨槽内，血管蒂勿扭转、勿成角，持续观察髂嵴支动脉5 min，若搏动良好、充盈、管壁鲜红及骨块边缘有鲜血渗出，提示转位成功。2 根克氏针交叉固定骨块，剪断折尾埋于皮下。冲洗，放置负压引流管，关闭关节囊及切口。股外侧皮神经离断则予以吻合；神经挫伤则行神经鞘内封闭；术后有神经症状者予以营养神经药物治疗。

对照组：全麻，患者取仰卧位，在大粗隆顶点处做一长3～4 cm 的切口，在C-臂机监视下，于大粗隆顶点下2 cm 处向股骨头打入导针，针尖到达股骨头软骨下1.5～2.0 cm，再用Φ10 mm 空心钻从皮质骨钻入，达软骨面下5 mm，退出空心钻，伸入细刮匙刮除坏死组织，直至新鲜渗血。取自体髂骨剪成颗粒植入股骨头内，填充夯实。留置引流管，关闭切口。

术后两周内属患者在床上进行下肢功能锻炼，术后4周开始扶拐下床，患肢部分负重，术后3个月逐渐过渡至完全负重。术后3个月拔除克氏针。术后第1、2、3个月时复查X线，1年时复查MRI。

1.4 观察指标

疼痛程度：术前、术后第6、12个月分别采用视觉模拟量表（VAS）进行疼痛评分，总分0～10分，表示无痛～剧痛[5]。

髋关节功能：术前、术后第6个月、第12个月分别采用Harris 髋关节功能评价量表，总分0～100分，表示髋关节功能差～优[6]。

研究组股外侧皮神经功能评估：依据大腿前外侧皮肤感觉，分为消失、减退、正常3种情况。

1.5 疗效评定标准

术前、术后第6个月、第12个月依据Harris评分对两组患者疗效进行评价，其中0～59分为差，60～79分为可，80～89分为良，90～100分为优[7]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS、Harris评分的比较

两组患者术前的VAS、Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后第6、12个月的VAS评分均逐渐降低（P＜0.05），Harris评分均逐渐升高（P＜0.05）；术后第6、12个月研究组患者的VAS评分低于对照组（P＜0.05），术后第12个月研究组患者的Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术前后VAS、Harris评分的比较（分，

±s）

与本组术前比较，●P＜0.05

2.2 两组患者手术前后临床疗效的比较

术前两组患者的髋关节功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后第6、12个月的髋关节功能均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第6、12个月研究组患者的髋关节功能均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后临床疗效的比较[n（%）]

与本组术前比较，●P＜0.05

2.3 研究组患者股外侧皮神经功能的比较

研究组患者术后第1年股外侧皮神经功能均优于第1、3、6个月（P＜0.05）；术后第1、3、6个月的股外侧皮神经功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 研究组患者股外侧皮神经功能的比较[n=25，n（%）]

与术后第1年比较，●P＜0.05

3 讨论

股骨头坏死是一种难治性疾病，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）治疗晚期股骨头坏死公认为是最有效的方法，可减轻关节疼痛和改善关节功能，但假体也具有一定的使用寿命，存在翻修的可能，所以保留髋关节的手术逐渐受到重视。有学者介绍了早、中期股骨头坏死的保髋方法为药物、手术、生物物理疗法等，手术方法有钻孔减压、骨移植术、血管植入术、截骨术等[8]。还有学者认为[9]，髓芯钻孔减压可减轻股骨头内压力、缓解疼痛，但无法彻底清除坏死骨，仅适用于早期股骨头坏死。移植骨可刺激宿主的成骨细胞集落在骨基质而产生新骨，支撑关节面、防止塌陷。通过动物实验证明[10]，血管束的植入能够改善骨内微循环、增加血流、促进骨小梁的形成。血管化骨移植术可以彻底清除股骨头内的坏死骨，带滋养血管的移植骨可促进股骨头内的骨纤维结构重建。相关文献表明[11]，带血管蒂骨移植治疗早期股骨头坏死疗效确切。

在本研究中，根据以上数据的统计学分析结果，得出研究组和对照组术前的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后第6个月时两组临床效果确切有效；在术后1年时研究组临床疗效得到了进一步提高，而对照组疗效无进一步改善，且研究组髋关节功能明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示带血管蒂髂骨瓣移植手术方式能够取得良好的临床效果，推断其原因可能为：①所附带的旋股外侧动脉升支髂嵴支血供稳定，可持续提供骨生长所需的养分。②髂骨瓣可起临时支撑作用，防止关节面塌陷，同时为骨细胞生长的始发点。③在手术半年后骨细胞持续增殖，新生骨组织爬行替代坏死骨组织，促进股骨头内骨重建。本研究中行单纯髂骨块移植术治疗的患者，术后半年内临床效果良好，可能与股骨头内压力下降有关；术后1年时，临床疗效未见进一步提高，可能与植骨块无血液供应有关，无法在股骨头内进行骨重建。

在行带血管蒂髂骨瓣移植术治疗的患者中，有部分患者中出现了一些并发症，如克氏针尾激惹征和股外侧皮神经功能障碍等。在手术结束后出现手术侧大腿前外侧皮肤感觉异常4例，其中3例发生在开展此术式的早期阶段，通过查阅病历资料和询问手术医生，发现其主要原因是局部解剖结构不熟悉，术野不清、神经变异时处理不恰当造成。股外侧皮神经来自第2、3 腰神经前支，在腰大肌斜向外下方，经髂肌表面下行，在髂前上棘和腹股沟韧带中点之间进入股部，经缝匠肌表面或深面或穿过该肌肉上部，穿出至浅筋膜，其走行路径有很大变异。于髂前上棘下4.0 cm和14.2 cm 发出后支和前支，有6种类型，以普通三支型、高位后支型常见。前支分布于大腿前外侧面皮肤，后支分布于臀区外侧皮肤[12]。

避免医源性股外侧皮神经损伤的关键在于预防。在本研究后期的治疗中，临床作了以下改进，股外侧皮神经损伤的发生率大大降低：①熟悉局部解剖结构；②保持术野干净，层次及毗邻组织暴露清晰；③动作轻柔，勿盲目切割、分离、牵拉；④神经走行异常时，游离并采用橡皮膜牵开保护，牵拉勿过久、力勿大；⑤术中仔细检查，若发现神经离断，立即进行无张力下神经吻合术；神经挫伤者以vit B12 0.1 g+泼尼松龙25 mg 局部鞘内注射[13]。若患者在术后出现同侧大腿前外侧皮肤麻木、刺/灼痛、感觉减退等表现，需及时诊断为“医源性股外侧皮神经损伤”[14-15]，躯体感觉诱发电位（SEP）可作为辅助的诊断手段[16]。4例患者均得到及时诊断，坚持神经营养药物治疗，一年内神经功能逐渐恢复正常。股外侧皮神经虽为纯感觉神经，损伤后恢复结果满意，但时间偏长，会给患者带来不适和痛苦。因此，术中需积极预防医源性股外侧皮神经损伤的发生，一旦发生则需及时作出正确的诊断和治疗。

综上所述，带血管蒂（旋股外侧动脉升支髂嵴支）髂骨瓣移植治疗早期股骨头坏死临床效果良好，但需警惕医源性股外侧皮神经损伤，一旦发生应及时诊治。

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