急性脑卒中具有起病急、进展快、诊断难、治疗时间窗短等特点[1]，尤其在偏远的农村地区，由于交通不发达使得对脑卒中患者的诊治更是雪上加霜，往往因为救治不力而导致残疾甚至丧失生命。基层医院医师对脑血管病诊断不及时，治疗不规范，转运不及时，给脑卒中的救治工作提出了严峻挑战[2]，尤其是缺血性脑卒中必须在6 h 治疗时间窗内进行溶栓或者取栓治疗，更需要规范化诊治和快速化转运。近年来，国内外多家研究机构对脑卒中的诊治进行了大量的临床研究，甚至通过延长6 h 治疗时间窗来提高治疗效果[3-4]。2018年以来，我院卒中中心与区内卒中联盟各医疗机构建立远程卒中救治平台，逐步完善卒中联盟的网络建设，定期对医务人员开展线上或线下培训，对患者进行远程诊断、远程会诊和远程指导，优化急性脑卒中患者医疗资源配置，提高了急性脑卒中患者及时处置率，降低了脑卒中患者病死率和致残率，同时也降低卒中患者医疗支出，取得了良好成效，现报道如下。

收集2018年1月～2019年12月我院发病时间在24 h 内的100例急性脑卒中患者，所有病例均由基层医院转运至我院，入选患者均签署知情同意书。纳入标准：①经病史、临床表现、影像检查等确诊发病时间在24 h 内的急性脑卒中[5]；②经基层医院转运至我院急诊者；③临床资料完整。排除标准：①未经基层医院转运直接进入我院急诊者；②对阿司匹林过敏者[6]；③合并恶性肿瘤且进入姑息治疗者[7]；④合并严重高血糖、严重感染者。采用随机数字表法将入选患者分为远程医疗组（50例）和传统治疗组（50例）。传统治疗组中，男38例，女12例；脑出血25例，脑梗死25例；患者年龄45～78岁，平均（67.88±3.62）岁。远程医疗组中，男36例，女14例；脑出血28例，脑梗死22例；患者年龄46～80岁，平均（67.02±3.71）岁。两组的年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.1 传统治疗组 区内各医疗机构均按照以往急性脑卒中治疗方法（基层医院接诊、必要的检查、简单的处置、向上级医院转运）进行诊治和转运。

1.2.2 远程医疗组 区内各医疗机构在接诊患者后，基层医院利用远程医疗技术进行急性脑卒中诊治，基层医院接诊医生通过微信群和扁鹊飞救软件系统上传数据和影像学资料，我院卒中中心专家在线答疑并指导治疗，保证患者在基层医院和转运途中均可以得到及时恰当和有效的治疗。

比较两组患者的转运及时性、脑梗死患者治疗及时性和患者预后情况，具体如下。

1.3.1 患者转运及时性指标 包括患者确诊时间（接诊患者到头颅CT 完成时间）、转运时间（卒中联盟医疗机构接诊患者到患者到达我院急诊时间）。

1.3.2 脑梗死患者治疗及时性指标 包括从患者到达医院到静脉给予阿替普酶的时间（door-to-needle time，DNT）、患者从急诊接诊到完成股动脉穿刺时间（doorto-puncture time，DPT）。

1.3.3 患者预后指标 包括平均住院时间、出院时改良Rankin评分（modify rankin scale，mRS）及出院3个月的mRS。

采用SPSS 18.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

远程医疗组的患者确诊时间和转运时间均短于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者转运及时性指标的比较（min，±s）

远程医疗组脑梗死患者的DNT和DPT 均短于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组脑梗死患者治疗及时性指标的比较（min，±s）

远程医疗组的平均住院时间短于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；远程医疗组出院时和出院3月后的mRS评分低于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者预后指标的比较（±s）

脑血管疾病是我国居民的第一大死因，我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速率上升[8]。对于交通不便利的广大农村地区，如何提高脑卒中救治成功率是医务人员急需解决的问题[9]。近年来，美国等发达国家针对脑血管疾病的远程医疗开展了一系列研究后得出，急性脑卒中的治疗效果与救治时间、诊治是否规范存在正相关[10]。通过卒中联盟网络化建设，为脑卒中患者提供规范、快速、合理的治疗建议，可以缩短脑卒中患者转运和治疗时间，降低致残率和死亡率[11-12]。2016年我国在卫生健康委脑卒中防治工程委员会指导下启动高级卒中中心建设项目，包括脑卒中患者的现场识别、快速合理的转运、选择合适的卒中治疗中心、推广标准化的卒中治疗和技术规范以及建立急性脑卒中救治知识的健康促进体系等。在本研究中，远程医疗组的脑卒中确诊时间比传统治疗组缩短40%，转运时间较传统治疗组缩短50%，提示应用流畅的网络通讯技术可以缩短患者确诊时间和转运时间；在脑梗死患者治疗及时性方面，远程医疗组的DNT 低于传统治疗组，远程医疗组的DPT 低于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示远程医疗组的脑梗死患者应用先进的远程医疗技术可以缩短患者的DNT和DPT；在治疗效果方面，远程医疗组平均住院时间短于传统治疗组，减轻了患者的医疗负担；在预后方面，远程医疗组出院时及出院3个月后的mRS评分低于传统治疗组（P＜0.05），降低了致残率，提示卒中联盟内加强网络化建设能够改善脑卒中患者近期预后和远期效果。医联体内采用远程医疗技术进行远程诊断和远程指导，能够及时转运脑卒中患者，优化脑血管疾病医疗资源配置，提高脑血管疾病患者抢救成功率，降低患者死亡率和致残率，最终降低脑卒中患者医疗成本，提高脑血管疾病整体诊疗规范化水平[13]。

我院在医联体早期运行过程中也存在脑血管疾病急救人才队伍参差不齐、医生诊断水平及治疗水平不一致、基层医务人员参与热情不积极、诊治流程不通畅、治疗不规范等情况，究其原因，既有公众对脑卒中患者的先兆体征和危险因素认识不足，也有卒中救治体系不能延伸到基层医院甚至现场有关，这就导致绝大多数脑卒中患者无法在推荐的时间窗内接受规范化治疗[14]。因此，探索远程医疗技术在基层医疗机构的应用，建立卒中联盟内网络卒中救治体系尤其重要[15]。有研究显示，开展远程医疗后，脑梗死患者溶栓例数、取栓例数多于传统治疗组，医院感染发生率降低，不良反应与并发症发生率降低[16]。目前，远程急救技术已经是挽救患者生命最基本的技术，能实现对急性脑卒中患者用药、手术、介入和康复的实时指导。通过远程医疗技术，能够实现对乡镇级医院及社区服务中心的全覆盖，三甲医院的专家可以对基层医疗机构的脑卒中诊治和筛查工作给予技术支持，保证了脑卒中诊治的同质化[16]。

综上所述，通过远程医疗技术将脑卒中诊治前移，能够使更多急性脑卒中患者得到及时、规范、有效的治疗，缩短卒中救治时间，改善脑卒中预后；不仅为基层医疗机构培养了合格的脑卒中诊治医护人员，还建立了连续性脑卒中筛查与诊治模式，对提高急性脑卒中整体诊疗规范化水平具有积极意义，适合推广。

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Application effect of medical association telemedicine in the rapid treatment of regional cerebrovascular disease

XU Yong-zhong1 HU Zhao-hui2▲ CAI Min3 WANG Xue-jun4 YAO Wei-ping3 LIANG Song5
1.Department of General Practice, People′s Hospital of Sanshui District of Foshan City in Guangdong Province, Foshan 528100, China;2.Department of Neurosurgery, People′s Hospital of Sanshui District of Foshan City in Guangdong Province, Foshan 528100, China;3.Dean′s Office, People′s Hospital of Sanshui District of Foshan City in Guangdong Province, Foshan 528100, China;4.Department of Internal Medicine-Neurology, People′s Hospital of Sanshui District of Foshan City in Guangdong Province, Foshan 528100, China;5.Department of Emergency, People′s Hospital of Sanshui District of Foshan City in Guangdong Province, Foshan 528100, China

[Abstract]Objective To explore the affect of medical association telemedicine in the rapid treatment of regional cerebrovascular diseases, to study and improve the hierarchical diagnosis system and mechanism of cerebrovascular diseases.Methods A total of 100 patients with acute stroke admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects.According to random number table method, they were divided into the telemedicine group (50 cases) and the traditional treatment group (50 cases).Telemedicine technology was applied for the telemedicine group to diagnose and transport cerebrovascular diseases, and previous traditional treatment methods in the medical association was used for the traditional treatment group.The time of diagnosis, time of transfer, door-toneedle time (DNT), door-to-puncture time (DPT), average time for hospital stay, modify rankin scale (mRS) at the time of discharge and 3 months after discharge were compared between the two groups.Results The time of diagnosis, time of transfer, DNT, DPT and average hospitalization time in the telemedicine group were less than those in the traditional treatment group, the differences were statistically significant (P＜0.05).The mRS score of the telemedicine group at discharge and 3 months after discharge were lower than those of the traditional treatment group, the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The setup of medical association telemedicine can promote the establishment of a continuous, rapid and standardized mode of diagnosis and treatment of stroke disease, improve the overall level of diagnosis and treatment of cerebrovascular diseases, ensure the homogeneity of diagnosis and treatment of cerebrovascular diseases, and reduce the disability rate of acute stroke disease.

[Key words] Cerebrovascular disease;Medical association;Telemedicine;Standardization

[基金项目]广东省佛山市医学科技创新平台资助项目（FS0AAKJ218-1301-0012）

▲通讯作者：胡朝晖（1972-），男，湖南衡阳人，主任医师，研究方向：脑血管病诊治

（收稿日期：2020-01-09）