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Ⅰ类切口手术是指手术仅在患者非炎症区域展开，通常情况下无需使用抗生素治疗，但随着临床预防性用药概念的根深蒂固，围术期预防性使用抗菌药物的现象愈发严峻，尽管这一举措有望减少并发症、降低感染发生率，但伴随着抗菌药物的滥用，耐药性现象日趋严重，若不加以控制，人类将面临无抗生素可用的风险，如何采取科学的抗菌药物管理方式已成为当前世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一，受到全球卫生的关注[1-2]。因此，临床需要加强抗菌药物的管理，严格掌握抗菌药物的适应证、药物品种的选择、用药方式及用药时机，以免诱发二重感染，产生耐药性，提高用药的合理性[3]。我院根据《抗菌药物管理的方法》中的具体要求[4]，结合现实情况，联合多部门，动员院内所有医护人员，于2019年1月正式开展抗菌药物临床应用的管理系统，观察其对围术期抗菌药物使用合理性的影响，分析并及时解决存在问题，有效提高临床抗菌治疗水平，极大程度上遏制了细菌耐药性，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月～2019年11月于我院行Ⅰ类切口手术的300例住院患者作为研究对象。2018年4～12月为实验管理的准备阶段，从2019年1月起开始正式实施管理，因此本研究将2018年4～12月接收的148例患者视为管理前，将2019年1～11月接收的152例患者视为管理后。实施管理前，男85例，女63例；年龄5～86岁，平均（45.51±10.38）岁；Ⅰ类切口手术类型：甲状腺切除术33例，乳腺手术39例，腹股沟疝手术56例，大隐静脉手术20例。实施干预后，男82例，女70例；年龄10～85岁，平均（45.12±10.45）岁；Ⅰ类切口手术类型：甲状腺切除术32例，乳腺手术41例，腹股沟疝手术58例，大隐静脉手术21例。两时间段患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[4]：①手术时间＜3 h，术中出血量＜1500 ml，住院时间＜18 d 者；②术前患者白细胞计数正常。排除标准：①术前存在发热、全身感染性疾病者；②严重心、肺、肝、肾等功能不全者；③免疫缺陷性疾病和糖尿病者。

1.3 方法

1.3.1 建立健全抗菌药物的合理应用系统制订切实可行的制度，规范化管理。设立药事管理与药物治疗学委员会，并在药事会下设抗菌药物管理工作组，由药剂科、质控科、手术科室各选派1～2名经验丰富、资历高的人员组成，由医务科负责，根据《药品管理法》《抗菌药物合理应用的指导原则》和医院制定的《Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用细则》要求，并结合我院实际情况建立相应的药物管理制度，合理部署实施，采取规范化管理措施，临床若需使用特殊的抗菌药物时须通过药事会的认可以及药物治疗学委员会中医师、药师会诊同意，并严格掌握用药指征方可使用[3]。另外，在医院感染科工作站中安装监控软件，实时监控院内所有患者抗菌药物的使用情况，以便及时发现错误用药现象予以改进。

1.3.2 设定抗菌药物的级别属性在计算机药库管理系统中对所有抗菌药物的级别属性进行设定。非限制：无特殊性抗菌药物即为一级药物；限制使用：个别抗菌药物有一定的危害性即为二级药物；严格限制：需特殊使用的抗菌药物即为三级药物[5-6]。将每个抗菌药物与设定的级别属性进行对应设置，从而准确识别药物性能。合理分配药物使用人员，如限制使用抗菌药物仅由主治医师及以上职称的临床医师负责开具，特殊使用抗菌药物仅限会诊及副主任医师以上人员开具。

1.3.3 抗菌药物的管理与应用对临床抗菌药物的使用情况进行实施监控。临床抗菌药物统计：按时间点或时间段快速统计至各科或诊疗小组，在院患者或出院患者抗菌药物的使用率按科室或诊疗组为单位进行统计、反馈、考核。细菌药物敏感实验：对不同标本中、不同科室细菌检出率进行统计，以及不同季节细菌检出趋势分析，对各病区细菌药敏结果、产生β-内酰胺酶菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等进行统计分析，对药敏进行评价，向临床提供更全面和更新的药敏指导。另外，每月末对Ⅰ类切口手术围术期患者抗菌药物使用情况进行评估，并将评估结果上报于院内网络平台，实施奖惩制度，与绩效、评优相挂钩，做到持续性改进。

1.4 观察指标

观察实施抗菌药物管理前后住院病例抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率以及抗菌药物使用情况。

1.5 评价标准

基于《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年版）和《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[7]进行评价。主要分析实施前后抗生素使用的相关指标，综合医院住院患者抗生素使用率不超过60%，门诊抗生素使用比例不超过20%；Ⅰ型切口手术患者使用的抗菌药物比例不超过30%，Ⅰ型切口手术患者预防抗生素不超过24 h[8]。根据上述相应的规范对结果进行评价，对实施管理前后进行比较分析，查找不足之处。

1.6 统计学方法

本研究数据使用SPSS 19.0 统计学软件进行计算，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率的比较

实施管理后，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率由管理前的79.73%（118/148）下降至21.71%（33/152），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 管理前后抗菌药物预防使用的类型或品种与使用率的比较

抗菌药物管理前围术期预防性使用抗菌药物类型以第一、三代头孢菌素为主，且存在药物联用现象，抗菌药物管理后以第一、二代头孢菌素为主，无药物联用现象，且管理后第一、二、三代头孢菌素使用率与管理前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他抗菌药物管理前后使用率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 管理前后抗菌药物预防使用的类型或品种与使用率的比较[n（%）]

2.3 管理前后抗菌药物使用情况的比较

实施管理后，临床在药物品种选择、持续给药时间以及给药时机合理率高于管理前，在无适应证用药、用法用量不当及溶剂选择不恰当率低于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 管理前后抗菌药物使用情况的比较[n（%）]

3 讨论

临床关于围术期预防性使用抗菌药物的作用意义已获得认可，并且在Ⅰ类切口手术治疗中广泛应用，但也因此使患者出现细菌耐药性的发生率显著提升，远超于人类对抗菌药物的研发速度，导致抗菌药物严重缺乏，此现象已成为全球性的公共卫生问题[9]。同时，抗菌药物的不合理应用导致医药资源大幅度浪费，从而增加医疗费用，延长患者的住院时间[10]。抗菌药物的合理应用不仅是医疗行为的规范需要，减少细菌耐药株的流行与传播，更能体现医院的执政能力与人为理念[11-12]。因此，加强抗菌药物管理干预对促进围术期术后抗菌药物的合理使用具有重要意义。

《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，对Ⅰ类切口手术患者围术期无需预防性使用抗菌药物或严格限制使用抗菌药物[13-14]；而关于围术期用药的基本原则，主要根据患者术后感染病原菌的情况进行选择，尽量使用超广谱抗菌药物，如第一代、第二代头孢菌素，避免多重抗生素联用[15-16]。自2011年中国开始针对抗菌药物临床应用的专项整治活动以来，医院已采取相应措施减少抗菌药物的滥用，取得了显著成效。目前的重点是如何建立一个长期的科学和专业的抗菌药物管理机制，以防止反弹。并且为了避免药物滥用，需要优化抗感染药物治疗计划并提高临床药物治疗水平[17]。本研究于2019年1月开始实施抗菌药物管理，研究结果显示，实施管理后，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率由管理前的79.73%（118/148）下降至21.71%（33/152），差异有统计学意义（P＜0.05）；管理后围术期预防性使用抗菌药物类型以第一、二代头孢菌素为主，无药物联用现象，且管理后第一、二、三代头孢菌素使用率与管理前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示抗菌药物管理大大提高了药物类型选择的合理性。对于Ⅰ类切口手术患者而言，围术期应避免使用毒副作用大的氨基糖苷类抗菌药物，克林霉素、青霉素类、氨基糖苷类药物可带来不同程度的不良反应，并且Ⅰ类切口手术不主张联合用药[18]，而在本研究中管理后的抗菌药物联用现象逐渐规范，氨基糖苷类抗菌药物使用率也明显下降。本研究结果还显示，临床在药物品种选择、持续给药时间以及给药时机合理率高于管理前，在无适应证用药、用法用量不当及溶剂选择不恰当率方面低于管理前。提示实施抗菌药物干预管理后，有效改善了Ⅰ类切口手术患者抗菌药物合理使用情况，促进患者的术后康复，减少细菌对抗菌药物产生的耐药性，同时可减轻患者经济负担[19]。

综上所述，抗菌药物管理的实施显著降低Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物的预防使用率，并提高了品种选择和治疗时间的合理性，规范抗菌药物的临床应用，科学管理抗生素，保障患者的医疗安全。然而，抗菌药物的管理需要建立健全的临床应用长效工作机制，有必要根据政策促进抗生素相关管理体系的不断完善[9-10]。

[参考文献]

[1]王瑶，王宏志，李琪，等.实施抗菌药物管理提高铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的敏感性[J].中国感染控制杂志，2018，17（4）：310-315.

[2]叶根深，忻志鸣，杨阳，等.安徽省不同级别医院抗菌药物管理情况调查分析[J].中国药房，2017，28（12）：1599-1602.

[3]Bala M，Singh V，Bhargava A，et al.Trends of Resistance to Antimicrobials Recommended Currently and in the Past for Management of Gonorrhea in the Apex STD Center in India and Comparison of Antimicrobial Resistance Profile Between 2002-2006 and 2007-2012[J].Sex Transm Dis，2015，42（4）：218-222.

[4]邓蓉，罗云婷，吕晓菊，等.临床护士在抗菌药物管理实践中的角色探讨[J].中国感染控制杂志，2018，17（11）：1033-1036.

[5]刘晓亮，李歆.某三级综合医院开展抗菌药物管理的过程质量评价研究[J].中国药房，2017，28（32）：4559-4564.

[6]王春晓，尹玲，陈文文，等.我院住院患者特殊使用级抗菌药物应用分析[J].中国现代医生，2019，57（26）：106-110，114.

[7]唐莲.美国伊利诺伊大学医学中心临床药师在抗菌药物管理中的工作[J].医药导报，2018，37（10）：1278-1281.

[8]张华，朱亮，乔鹏，等.抗菌药物管理对Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用合理性的影响[J].贵州医药，2017，41（11）：1193-1195.

[9]闵慧，李春花，闫抗抗，等.2012～2016年西安市10家三级综合医院抗菌药物管理效果TOPSIS 法综合评价[J].中国药房，2018，29（4）：441-444.

[10]李晋，王婧，侯大鹏，等.实施抗菌药物管理对重症监护病房中致病菌耐药率变迁的影响[J].中华临床感染病杂志，2016，9（2）：156-160，167.

[11]俞岚，程欣，于海超，等.信息化技术在某三甲综合医院抗菌药物管理中的应用与成效[J].重庆医学，2016，45（9）：1279-1280，1283.

[12]方鹏骞，闵锐，殷晓旭，等.我国医院抗菌药物的管理及使用问题梳理和对策展望[J].中华医院管理杂志，2018，34（8）：655-658.

[13]Asai T，Hiki M，Ozawa M，et al.Control of the development and prevalence of antimicrobial resistance in bacteria of food animal origin in Japan：A new approach for risk management of antimicrobial veterinary medicinal products in Japan[J].Foodborne Pathog Dis，2014，11（3）：171-176.

[14]Rubach MP，Maro VP，Bartlett JA，et al.Etiologies of Illness among Patients Meeting Integrated Management of Adolescent and Adult Illness District Clinician Manual Criteria for Severe Infections in Northern Tanzania：Implications for Empiric Antimicrobial Therapy[J].Am J Trop Med Hyg，2015，92（2）：454-462.

[15]Huck D，Ginsberg JP，Gordon SM，et al.Association of laboratory test result availability and rehospitalizations in an outpatient parenteral antimicrobial therapy programme[J].J Antimicrob Chemother，2014，69（1）：228-233.

[16]Gharbi M，Moore LP，Gilchrist M，et al.Forecasting carbapenem resistance from antimicrobial consumption surveillance：Lessons learnt from an OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in a West London renal unit[J].Int J Antimicrob Agents，2015，46（2）：150-156.

[17]赵明琴，粟珊，汪明群，等.我院神经外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用情况调查及合理性评价[J].中国药房，2018，29（10）：1412-1415.

[18]张金秀，吴振波，王荣土，等.专项整治活动对Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用的效果评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（11）：2468-2470.

[19]刘蔚.抗菌药物专项整治活动前后普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用情况分析[J].河北医药，2014，36（5）：779-783.