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医疗安全是医疗质量的基础，更是人们就医的首要需求[1]。医院作为一个人群密集场所，集医疗、教学、科研、后勤保障等于一体的综合机构，风险管理是一个不可回避的课题。因医疗风险导致的医疗损害虽然是极小概率事件，但对于患者个体则是100%的损害，身体健康的永久伤害增加了患者及家庭的痛苦，社会资源的额外投入，也加剧了医患矛盾以及社会不稳定因素[2]。医疗风险早期识别可以使得管理者提前介入、提前干预，有效消除或降低因医疗风险带来的医疗损害结果。本文结合笔者所在医疗机构在医疗风险的早期识别监测管理应用实践，探讨医疗风险管理机制的构建。

1 医疗风险识别

医疗风险存在于医疗服务和管理过程中，可能导致与预期目标存在差异的结果，既影响患者安全，也给医院带来声誉、人力、物力等消耗[3]。对患者而言，医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定风险，以及可能发生的一切不安全事情。从患者就医流程节点分析，医疗风险包括制度、流程、药品、器械以及环境和设施等存在的缺陷、制度落实不到位，或是患者的个体差异以及诊疗行为的不规范，导致医疗安全不良事件的发生[4]。

诊疗行为不确定性和患者个体差异，决定医疗风险是动态存在的。风险管理主要通过识别监测、风险控制、风险规避和风险降低等途径实现，其中风险识别是风险管理中的关键组成部分[5]。早期识别需要具备鉴别风险的能力和方法，对医疗风险早期识别，有利于提前预警，使管理者在医疗安全管理工作中化被动为主动，提前介入、及早干预，采取有效对策防止不良后果的发生。

2 医疗风险识别管理现状、存在的问题

2.1 现有信息系统检测医疗风险应用不足

医院依据《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）和《医疗质量管理办法》建立了较完善的医疗安全（不良）事件报告信息系统和危急值预警系统，这也是目前医疗机构比较普遍的医疗风险识别和管理信息系统，但是，由于目前上报途径主要以员工主动上报为主，这一报告模式受到医院安全文化和人际关系等诸多因素限制，尚存在主动上报障碍、缺乏测量标准、瞒报漏报等问题，决定医疗安全（不良）事件信息系统接收到的风险信息受到不同程度的局限[6]。

应用于电脑终端的医疗安全（不良）事件报告信息系统是医疗机构识别和收集医疗风险信息比较通用的做法，但是由于电脑终端报告系统单一性、不便利、填报内容繁琐等原因，一定程度上制约了医务人员报告医疗风险的积极性、主动性[7]。现在能获取到的数据仅限于简单汇总、数据对比、趋势分析等，对于数据深层次的挖掘与利用还不够。

2.2 识别医疗风险的系统性、主动性不足

医院内部检查通常以分散的、各自孤立的检查为主，根据医院职能分工进行内控，且通常以发现问题、反馈问题、整改问题为主，医疗风险内容的发现存在片面性、个案性，改进工作缺乏重点性、针对性[8]。传统的管理模式侧重于对医疗的最终结果进行检查评价，较少涉及医疗服务过程中的预警和干预，医院内部风险规避多立足于事后管理模式[9]。品管圈、PDCA、失效模式和效应分析（failure mode effects analysis，FEMA）以及根因分析法（root cause analysis，RCA）等管理工具、管理方法的广泛使用很大程度上降低了医疗风险发生率，但是，大部分的风险识别仍停留在单个环节、单项指标或定性评价，专科化、标准化的风险评估与识别仍比较薄弱[10]。

2.3 医疗风险识别能力不足

参与医疗过程的主体不仅有医务人员，也有患者和照护人员。通常情况下，患者及照护人员主要通过医务人员的告知、出现纠纷争议时的投诉等被动、消极的方式或途径参与医疗过程、负面评价的医疗风险，不利于风险的早期干预、消除[11]。患者及照护人员对流程、环境、设备设施的满意度感受和风险评价具有直接性、直观性和敏感性，同时医疗风险动态存在于医疗流程的各个环节。医疗风险的这一特征决定所有主体人员对医疗风险积极主动的参与管理方能最大程度地降低了医疗风险发生率。但是患者及照护人员与医务人员知识体系的差异，对医疗风险内容以及相应的后果认知不足，导致医疗风险虽然动态存在，但患者及照护人员却无能力识别。

3 医疗风险早期识别实践与探索

3.1 利用信息系统工具加强医疗风险监测

作为大型综合性公立医疗机构，面对不断增加的医疗工作量，利用信息化手段早期识别医疗风险已成为管理者共识。鉴于现有的主动报告风险隐患消极性和主观过错（疏忽大意和过于自信），同时电子病历以及医院管理系统（hospital information system，HIS）、手术麻醉系统、用血系统等信息系统的广泛应用，大量结构化数据使得实验室数据、诊断、生命体征、非计划再手术等信息化实时监测成为可能[12]。对医疗大数据进行数据挖掘可以减少人工搜索时间，同时过滤无关紧要的数据。医院质控管理部门与信息部门联合，由质控管理部门包括医务、护理等针对医疗过程风险点进行分析，由信息部门通过整合各种信息系统，建立单独的监测浏览程序，实时监测二次手术、术中二次申请输血、术后患者3 d 内从普通病房转入ICU、24 h内出院再入院、四级手术患者年龄≥65岁合并心肺功能疾病等重点病例，质控部门随时了解并有针对性地跟踪检查分析，做到早识别、早干预，最大限度降低因疏忽大意或过于自信等主观过错导致医疗安全事件的发生。

针对应用于电脑终端报告不良事件和医疗风险带来的不便利性问题，本院根据实际工作需要，开发了具有随手拍、随时报的移动终端报告信息系统，手机安装具有风险信息报告功能的APP 小程序，通过拍照以及简单填写风险信息报告给管理部门，由管理部门人员及时跟进介入处理，或是协调有关部门及时介入处理。以移动终端报告风险信息的模式，提高了风险识别的报告及处置的积极性和工作效率。通过统计收集本院近3年不良事件数据进行对比，移动终端报告程序的应用，使得不良事件监测收集的数量提高了近15%，利用信息监测系统大大避免了主观瞒报、漏报的可能。

3.2 多部门联合内控加强风险早期识别监测

患者就医流程涵盖制度、诊疗规范、药品、设备、环境等流程节点，制度、流程、药品、设备、环境等流程节点的缺陷、制度落实的不到位以及诊疗行为不规范是导致医疗不良事件发生的潜在风险[13]。考虑到分散检查的片面性、个案性，医院质控部门结合既往医疗安全（不良）事件总结分析，利用优先矩阵、FEMA 等管理工具和管理方法，确立医疗风险重点内容，组织涵盖医疗、临床药师、输血管理、护理评估等多专业人员成立联合质控小组，制定质控标准、质控计划，定期质控，并按月汇总质控发现的缺陷，将缺陷转化为质控数据，从质控数据中早期识别医疗风险点，及时督促相关管理部门和相关科室跟踪管控[14]。

通过自查、内控并将发现的问题分类转化为管理数据，利用帕累托图、趋势图等管理工具发现主要问题，分析问题并制定针对性改进措施，使管理方向更明确、更具体，以问题为导向也使得管理效果和效率得到较大的提高。

3.3 外部观察识别医疗风险

医疗风险发生涉及医务人员行为、制度、流程、药品、器械以及环境和设施等要素，即通常所说的“人、机、物、法、环”等。患者及照护人员作为医疗流程参与者、亲身感受者，以自身感受评价医疗流程各要素的风险性具有直接的主体作用[15]。本院在主动征集患者及照护人员不良感受方面，除通过电话报告、电子邮件反馈途径之外，采取定期无记名调查问卷、设置信箱、放置意见登记簿等途径收集不满意的意见或建议，有相应职能部门定期去汇总、分析。由于采用无记名形式，利于反映意见者消除顾忌。通过外部观察与反馈，有利于医院早干预，将纠纷矛盾化解于萌芽阶段。

4 思考

医疗风险具有广泛性、随机性、动态性等特点，此外，患者和医务人员个体差异也不同程度影响医疗风险识别与管控的及时性和有效性。面对大量复杂多变的医疗风险信息，需要医务人员和患者及照护人员共同努力，做到早期识别、及早介入处理，切实做到防患于未然，避免医疗安全损害事件的发生。

4.1 完善专科化风险识别体系

目前通行的风险识别与监测大多集中在高危科室、高危人群、高危因素等方面，医疗风险识别指标通常基于医务人员经验和直觉[16]。专业特点和患者个体化的差异，同时由于工作量繁重，很难对所有风险进行逐一分析[17]。因此专科性、常见病常见风险指标体系有待进一步探索和完善。如利用风险量表，将专科常见病种潜在的风险评级划分；将优先识别的风险具体化、结构化、标准化，如症状、体征、检查、检验等，包括呼吸频率、血压变化、肢端变化、瞳孔变化、尿量、体温等指标早期预警标准[18]。通过信息系统识别结构化信号之间的关联，自动提取与处理变量之间多层次、交互的非线性关系，建立关联因此模型[19]，嵌入电子病历系统，实时提醒医务人员关注分析。同时与医院风险质控系统对接，使得质控管理部门实时监测、识别、分析风险并及时跟踪检查，有效促进提高科室的重视程度，保障医疗安全。

基于症状、体征等医疗风险指标的标准化、规范化建立，可以在入院宣教时告知患者及看护人员，或是在入院手册中明确说明，让患者及看护人员了解身体症状、体征变化的危象，有利于患者及看护人员主动参与自身健康管理，协助医务人员对病情变化的早期预警。

4.2 提高医务人员风险识别能力

风险早期识别在于具备识别或鉴别风险的能力。有学者调查数据显示，医疗风险管理需具备的知识与能力排在前三位的分别是：医学知识、法学知识、沟通能力[20]。然而现行教育体系使得医学生专注于基础医学知识和医学研究，对于医疗实践活动存在的法律风险认知较少甚至缺乏认知[21]。除常规开展的培训讲座之外，由质量管理部门定期发布院内及院外的医疗安全事件案例简报，对案例存在的风险点、注意事项急性分析并提出风险识别和防范的法律知识、沟通要点，既能提高培训效率，同时也有利于案例简报以案说法，以生动的现实案例完善了医务人员法律知识，提高医务人员沟通能力。

4.3 提高医疗风险应急管控能力

没有反馈、干预的医疗风险早期识别是没有意义的。识别医疗风险、收集医疗风险信息，目的是为了更好地管控医疗风险。建立专科化的基于病情变化的医疗风险早期识别体系，同时也需要建立配套的医疗急救团队，通过分区域的医疗急救团队紧急应答和紧急协助专科处置，提高救治成功率。医疗急救团队可以考虑ICU、麻醉科以及耳鼻喉医务人员组成，以应对病情突然恶化的应急处置。针对可能引发医患矛盾的医疗风险隐患，宜疏不宜堵，需要管理人员和医务人员实事求是，不回避、不隐瞒，同时也要注意正确引导，尤其要注意引发舆情医疗风险的干预与处置的时效性。风险的识别与管控是为了更好地防范风险再发生，以已发生的风险为研究对象找经验、寻方法，需要每一位质量与安全管理人员不断探索。

综上所述，医学的复杂性和医疗风险的不确定性需要医务工作者不断探索实践、及时总结分析，在累计的大数据中不断完善医疗风险早期识别管理机制，并实现理论创新与制度创新。在风险早期识别标准化、规范化体系构建的基础上，不断加强医务人员及患者的培训教育，提高风险管理能力，实现风险管控关口前移，早预防、早干预，不断降低医疗风险、保障患者安全。

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