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乳癖相当于乳腺增生等乳腺良性疾病，表现为乳房肿块，一侧或双侧，单个或多个，其形态、大小不等，多与月经和情绪改变相关[1]。目前，临床尚无针对性特效药[2]，西医多用激素制剂，虽见效快，但易造成多毛、闭经等副作用[3]，反观中医中药治疗颇有良效。杨廉方教授系重庆市名中医，全国名老中医药专家传承工作室导师，从事医疗、教学和科研工作50 余载，辨证翔实，灵活化裁经方、验方，疗效甚捷。笔者有幸随其临证，颇受教诲，收获良多，兹将验案举隅，分析经验，旨在为临床治疗乳癖提供参考。

1 病因病机

明清两代，医家将“乳癖”与乳房肿块建立联系[4]，清代沈尧封指出，“妇人多郁善怒，情志变化最显，气结则血亦结”。女性天性忧虑多思，历经经、带、胎、产和哺乳的艰辛，耗损精血，更易患乳房病症[5]。高秉钧在《疡科心得集》中对乳癖命名并描述形态：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒消长，此名乳癖。”[6]纵览文献，本病与五脏六腑、经络纵横关系紧密，肝、脾胃、肾及冲任为重中之重[7-10]。女子以肝为先天，诸病当从肝论治，肝者，主散、主动、主升[11]，肝经有支者穿横膈，散胁肋，胆经下胸中，行乳房外；胃络贯乳中，过乳房，脾经支者上膈，循乳外[12-13]。女子气常有余，忧郁积忿，怒则伤肝，肝经不畅，升降失职，气阻血停，瘀血阻络，郁而成结。女子亦血常不足，脾胃相为表里，且为气血生化之源，多思虑则脾土虚衰，运化无力，津液布散失调，湿阻经络，日久成痰。湿邪留恋，迁延不愈，相结错杂如核、如卵。肾气助肝气畅达，肾气亏虚，母病及子，肝体失养。薛立斋说：“夫经水，阴血也”[14]，肾精上濡养乳房，下充养胞宫[15]，冲任起自胞中，上行胸中，调节乳汁，三者通过“肾-天癸-冲任轴”共同调节乳房生理功能，若肾精亏损，乳腺功能紊乱，则发生腺体增生、经水逆乱、月信失常等一系列病症。综上所述，脏腑不和，经络不畅，气血不行，环环相扣，痰湿积成乳癖。因病机复杂繁多，临床上少有单一病因所致的证型[16]，故常多法结合，各有侧重。

2 追溯来源

痰是病理产物，起自中焦[17]，脏腑气血失和，津液代谢失常，流窜表里内外；痰亦是致病因素，分为“有形之邪”和“无形之邪”，前者指肉眼可见的痰液，后者指停留于脏腑、经络中的痰饮之邪[18]。水浆无法宣散，浊稠者聚在两胁、乳房则成“癖”[19]。结者，为邪气积聚、难以消散的坚硬产物，如增生、肿物、包块、纤维化[20-21]。乳癖可发为乳岩，未破时治之可立消，若拖数年，恐肉腐失荣成乳岩[22]。有医者称“痰浊”亦是恶性肿瘤的构成因素之一[23]，虽表现、形状各异，遵循“治病求本”的理论，当以“化痰散结”为首。

化痰散结法结合化痰法与软坚消积法，总体归属于“消”法，是针对“痰”类病证特有的治疗手法，适用于痰核结聚、瘰疬、瘿瘤、肿块及与痰浊结于胸中的胸痹[24]。“化”意为消除、化解，“散”意为消散、松解，化者导其滞，散者消其壅[25]。先秦时期已存有关于其的记载，《黄帝内经》中，“其实者，散而泻之”“结者散之”“留者攻之”是“消”法理论最早的雏形，虽尚未细言，但此法重在消除体内缓慢而成的有形、无形实邪；汉代《太平圣惠方》出现“化痰”一词；隋唐医家对痰有初步认知，巢元方在《诸病源侯论》中言：“五脏不和，三焦不调……结聚成癥瘕癖结也”；《圣济总录》认为“若痰饮坚结成癖，则兼以消痰破饮之法”，创枳壳丸运气宽胸，治疗痰癖；元代朱丹溪善治痰，提出“凡人身中有结块硬核，不痛不红不作脓者，皆痰注也，宜随处用药消之”，提示消法善治痰阻结聚之证；明清时期，医家积累历朝经验，逐步认识痰结的理法，扩大应用范围，如瘰疬、癥结、乳岩、乳痈、痰核留结、疮疡等[26]内、外、妇科疾病，其根本不外乎“痰”。《证治准绳》中有用“化痰散结法”治疗瘰疬、乳岩，用神效栝蒌散治疗乳痈，堪称“神效”。外科医家陈实功结合前人理论，简明扼要地指出以“消”法为首的“消”“托”“补”三大常用法则，沿用至今，极大程度地丰富了外科医治理论体系。近代秦伯未在本法基础上创立软坚法，治疗气逆痰阻导致的瘰疬、瘿瘤等。现代研究表明，该法能化解肿瘤黏性，缩小瘤体[25]，被广泛应用于肿瘤、结节、腺瘤、肝硬化、脂肪肝、肝囊肿、多囊卵巢、子宫肌瘤、痄腮等疾病的治疗[27-31]。这些在影像学检查中被发现的肿块，本质皆是痰浊结聚，统属“痰结”范畴，理应治以化痰散结。本法虽为祛除实邪之法，但力度柔和，缓缓软化局部包块，使其逐渐消散。

3 验案举例

验案1：卓某，女，30岁，因“双乳胀痛3 d”，遂于2019年3月13日在我院就诊。近一年经前双乳疼痛，左侧较重，月经来潮后稍减轻，经行腰酸不适，其子顽劣，平素易恼怒，善太息，食欲欠佳，口干口苦，自行触摸左乳发现核肿1枚，曾多处诊治，服用中药后症状未改善。

刻诊：焦虑面容，眉头紧锁，常太息，纳差，夜寐可，口干，不欲饮，双乳触及条索状组织，轻微触痛，左乳外上卵状结节，大如豌豆，舌质黯，舌体胖大，有齿痕，苔白腻，舌下脉络紫暗，稍迂曲，脉沉弦细。乳腺彩超提示右侧乳腺腺体厚度约1.0 cm；左侧乳腺腺体厚度约1.0 cm，外上象限1点钟处可见范围约1.38～0.45 cm 非均质回声，形态不规则，边界欠清，间有少量强回声。西医诊断为双侧乳腺增生，中医诊断为乳癖-肝郁痰凝型，治法未疏肝止痛，化痰散结，方用解郁软坚汤合消瘰丸加减，处方为醋柴胡18g，白芍18g，漂昆布24g，海藻24g，生黄芪20g，山慈菇6g，白蒺藜10g，白芥子10g，白术18g，瓜蒌6g，浙贝母15g，煅牡蛎18g，醋三棱12g，醋莪术12g，炙甘草6g。5剂，每日1剂，水煎服，3次温服。嘱调节情志，心胸豁达，避免熬夜。

二诊：患者自诉胀痛明显减轻，情绪佳，食欲改进，余症稍缓。药中病机，续守原方，加山栀子12g，14剂。

三诊：患者面色喜，诉乳房未再疼痛，口干口苦缓解，舌紫，稍暗，苔白，舌下脉络未见迂曲，脉细。继服原方2个月后，复查乳腺彩超提示左侧、右侧腺体厚度皆约0.7 cm，各象限未见肿块。电话随诊，余症皆除，未再复发。

按：患者素来情绪不佳，肝经不疏，木旺克土，脾胃失和，津液运行不畅，气、痰、湿郁结乳络，发为乳癖。方中海藻、昆布、牡蛎为海中之品，味咸，化痰散结，软坚消肿；山慈菇归肝、脾二经，味辛能散，消痈散结，《本草新编》谓之“正是消痰之药”；白芥子、瓜蒌通达经络以利气、豁痰消结而止痛；浙贝母善滑降痰气，能开郁结，与瓜蒌共同专治胸中积痰，痰散而肿消；白蒺藜行气滞、破积聚、散结肿；三棱、莪术破气消积、行血散肿，相须为用，专治癥瘕积聚、肿瘤痞块等至坚之结，增强牡蛎软坚散结之力；方中行散之品久服恐伤脾胃，故佐黄芪、白术扶固正气，健脾和胃，资助运化，调治冲任气血，事半功倍；柴胡、白芍柔润缓肝，行气顺则痰可消，为疏肝解郁最常用药对[32]，旨在引诸药入肝胆二经；山栀子可升可降，阴中阳药，消肿活络，能入诸经；炙甘草补益气血、阴阳并济，调和诸药。本方配伍合理，切中病机，不泥于古方，随证化裁，强攻与缓消并投，健脾与疏肝并重，针对情志发病，嘱其清心涤虑、静养生息，是以病愈。

验案2：陈某，40岁，因“乳房隐痛半年”于2018年11月15日在我院就诊。半年来乳痛时发时止，乏力，畏寒，自服乳癖消等药物后疼痛无缓。

刻诊：面色黯，双乳触痛，平素月经欠规律，经少，色暗淡，伴乳胀痛，腰酸、身倦，夜眠差，小便清长，舌淡苔白，右脉沉迟，左脉弱。乳腺彩超提示双侧乳腺腺体不规则增厚，右侧厚度约1.6 cm，腺体内见多个低回声结节，边界清楚，形态规则，较大1个位于外上象限10点钟处，约0.70 cm×0.32 cm；左侧厚度约1.3 cm，外上象限2点钟处可见1个低回声结节，0.8～0.4 cm。西医诊断为双侧乳腺增生。中医诊断为乳癖-阳虚痰结型，治法为化痰散结、温补肾阳、调和冲任，选用化痰散结汤合二仙四物汤加减，处方为仙茅9g，巴戟天6g，鹿角胶12g，淫羊藿9g，熟地9g，肉苁蓉6g，姜半夏15g，牡蛎24g，海藻18g，昆布18g，白僵蚕12g，陈皮12g，茯苓9g，醋鳖甲12g，枸杞子12g，炙甘草6g，10剂，每日1剂，水煎服，3次温服。嘱御寒保暖，少食生冷，适当运动。

二诊：乳痛减轻，气力渐充，睡眠改善，是以诊断明确，药证相符，续守原方，继服1月。

三诊：此次经前乳胀痛明显缓解，偶腰酸，经量较往常稍多，色暗红，余症皆缓。故守上方，继服1月。2个月后随访，月经规律而至，复查彩超示双侧乳腺腺体厚度皆约1.0 cm，各象限内未见肿块。

按：此女正值六七之年，三阳脉衰，阳气渐亏，冲任失于濡润，内生虚寒，湿停乳络，痰湿聚结成乳癖，虚实夹杂，实证为主，当以攻补兼施、化痰散结为核心，注意燮理阴阳冲任。化痰散结汤为朱老自拟方，原专治结节病，后应用治疗卵巢囊肿、脂肪瘤等疾病[33]，异病同治，故借取之。痰为阴邪，应用温药化之，方中仙茅、巴戟天、淫羊藿、鹿角胶温补肾阳，调摄冲任，皆为治疗冲任虚寒病证常用药味；熟地黄益精填髓，善补阴血，滋肾水助阳光，阴中求阳，从而阴平阳秘；鳖甲归肝经，滋阴潜阳，醋制促进药效入经，加强消积、软坚功效；肉苁蓉调冲任，温肾阳，暖腰膝，培肾固本；半夏、陈皮、茯苓、炙甘草取“二陈汤”之意，旨在调理脾胃，行气利水，增化痰软坚之力；白僵蚕属虫类，行散经络痰结；枸杞子益精血，除腰疼，为“滋补肝肾最良之药”。全方补中有散，阳中有阴，温而不燥，补而不腻，标本兼治，共奏调摄冲任、补益肾阳、化痰软坚散结之功效。

4 讨论

乳腺增生是当今社会多发病之一，我国育龄妇女检出率为1/5～1/3[34]。传统医学认为肝气郁结、脾肾亏虚为病之本，因虚致实，实邪伤正，互为因果，最终发病。现代研究指出，乳腺疾病与心理健康状态有关，此类患者常有焦虑、抑郁等负面情绪[35]，因此应重视心理干预，进行适当的心理疏导，促进疾病恢复。根据当地特征，川渝地区气候潮湿，湿邪浸淫，群众口味重腻，喜食肥甘厚味、辛辣咸渍，助生痰邪，留恋肢体经络，用以此法，堪称专效。邪实不除则正虚难补，痰结不散则气机难行，反之，气顺则痰消，正实则邪祛，因此笔者认为，将化痰散结法作为治疗乳癖的基本法则，在辨病过程中，务必四诊合参，谨守病机，标本兼治，疏肝理气、调摄冲任、温阳补肾等多种治法配合，遣方用药，各有侧重，同时叮嘱患者注意生活、饮食、情绪等调节，多方面并重，方能药到病除，祛病豁然。

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