剖宫产术后急性疼痛不仅会引起机体应激反应，还会造成产妇焦虑、抑郁等不良情绪[1-2]，从而影响产妇术后快速康复[3]，因此剖宫产术后应给予良好的镇痛和镇静。舒芬太尼是常用镇痛药，镇痛效果好，但不良反应较多[4]。纳布啡是新近在临床使用的镇痛药，对内脏痛有较好的镇痛效果，同时还有一定的镇静作用[5]。目前有少数研究指出纳布啡复合舒芬太尼使用在剖宫产术后镇痛方面比单独使用效果好，但是这些小样本的研究没有提出何种剂量的组合，既能在剖宫产术后产生良好的镇痛和镇静效果，又能减少不良反应的发生。本研究选取我院收治的行剖宫产的500例足月产妇作为研究对象，比较不同剂量纳布啡复合舒芬太尼用于剖宫产术后自控静脉镇痛、镇静的效果，旨在探寻最佳药物剂量方案，为临床麻醉使用提供参考，现报道如下。

选取2018年1～12月我院收治的行剖宫产的500例足月产妇作为研究对象，按照随机数字表法将其分为A、B、C、D、E组，每组各100例。A组产妇年龄20～38岁，平均（27.5±2.5）岁；体重55～81 kg，平均（70.9±6.2）kg。B组产妇年龄21～39岁，平均（27.6±2.4）岁；体重56～80 kg，平均（71.3±5.6）kg。C组产妇年龄20～37岁，平均（27.7±2.3）岁；体重56～81 kg，平均（71.0±7.5）kg。D组产妇年龄19～37岁，平均（27.4±2.5）岁；体重54～79 kg，平均（71.2±6.5）kg。E组产妇年龄20～39岁，平均（27.5±2.6）岁；体重54～80 kg，平均（70.6±8.5）kg。五组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①产妇美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；②产妇签署知情同意书。排除标准：①有阿片类药物滥用者；②存在沟通交流障碍者；③术前常规检查有异常者。

所有产妇进入手术室后建立静脉通道，行心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG）监测。左侧卧位在腰3～4 椎间隙行腰硬联合麻醉，将0.5%罗哌卡因（阿斯利康公司，生产批号：20171120）15 mg（用脑脊液稀释）推注至蛛网膜下腔，术中控制麻醉平面在胸6 水平。术中格拉司琼（四川太极制药有限公司，生产批号：20171022）3 mg 静滴，术毕连接自控静脉镇痛（PCIA）泵。

A组产妇给予纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：1171021）0.5 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：1170915）0.5 μg/kg+0.9%盐水至100 ml；B组产妇给予纳布啡0.5 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9%盐水至100 ml；C组产妇给予纳布啡1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9%盐水至100 ml；D组产妇给予纳布啡1 mg/kg+舒芬太1.5 μg/kg+0.9%盐水至100 ml；E组产妇给予纳布啡1.5 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+0.9%盐水至100 ml。

设置PCIA 泵参数：首剂量3 ml，背景剂量2 ml/h，自控给药量2 ml/次，锁定时间30 min。

比较五组产妇术后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、36 h（T6）、48 h（T7）的视觉模拟量表（VAS）评分、Ramsay 镇静评分（RSS）和镇痛相关不良反应的发生情况[6-7]。

VAS评分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。RSS评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为浅睡眠状态，但可唤醒；5分为睡眠状态，对呼叫反应迟钝；6分为深睡状态，呼叫不醒。镇痛相关的不良反应包括：心动过速、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、心率下降、呼吸抑制。

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

五组产妇T2、T3、T4、T5的VAS评分高于本组T1，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C、D、E组各时间点的VAS评分低于A组，C、D、E组各时间点的VAS评分低于B组，D、E组各时间点的VAS评分低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。五组产妇T2、T3、T4、T5 的RSS评分低于本组T1，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C、D、E组各时间点的RSS评分高于A组，C、D、E组各时间点的RSS评分高于B组，D、E组各时间点的RSS评分高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。E组产妇各时间点的VAS评分、RSS评分与D组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

C组产妇的术后镇痛相关不良反应总发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、D、E组产妇的术后镇痛相关不良反应总发生率与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

缓解剖宫产术后疼痛仍然是临床医生所面临的重要问题[8]。PCIA 因操作简单、并发症少等优点而成为目前主要术后镇痛方法[9]。舒芬太尼通过激动μ受体产生良好的镇痛效果，但具有呼吸抑制、恶心呕吐和尿潴留等不良反应[10-11]。纳布啡是阿片受体激动-拮抗剂，通过激动κ 受体对内脏痛产生良好的镇痛，同时还有镇静作用[12-13]，而纳布啡对μ受体具有部分拮抗作用，能减轻μ受体激动剂所引起的呼吸抑制等不良反应[14-16]。目前，临床上一直在寻找PCIA的理想方案[17]，在减缓疼痛的同时，尽量减少药物的不良反应[18-19]。

本研究比较了不同剂量纳布啡复合舒芬太尼用于剖宫术后自控静脉镇痛、镇静的效果，结果显示，B、C、D、E组各时间点的VAS评分低于A组，C、D、E组各时间点的VAS评分低于B组，D、E组各时间点的VAS评分低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B、C、D、E组各时间点的RSS评分高于A组，C、D、E组各时间点的RSS评分高于B组，D、E组各时间点的RSS评分高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；E组各时间点的VAS评分和RSS评分与D组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示随着药物剂量的增加获得的镇痛、镇静效果相应增强，但到达一定效能后纳布啡复合舒芬太尼的镇痛镇静效果不再增强。各组产妇在T2、T3、T4、T5 的VAS评分高于本组T1，RSS评分低于本组T1，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示术后4～24 h是疼痛高峰[20]，而术后2 h VAS评分不高，可能是因为腰硬联合麻醉作用在术后2 h 内未完全消失。C组产妇术后镇痛相关不良反应总发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、D、E组术后镇痛相关不良反应总发生率与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示C组术后镇痛相关不良反应总发生率低于A、B、D和E组。因此纳布啡复合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛、镇静须达到一定的合适的剂量，剂量过小则不能达到让产妇满意的镇痛镇静效果，而剂量过大虽能达到满意的镇痛镇静效果，但呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应明显增加，本研究中C组的剂量就是在镇痛镇静效果及不良反应发生率方面均比较合适的一个剂量。

表1 五组产妇术后不同时间VAS和RSS评分的比较（分，±s）

 

与本组T1时间点比较，*P＜0.05；与A组同时间点比较，#P＜0.05；与B组同时间点比较，▲P＜0.05；与C组同时间点比较，&P＜0.05

表2 五组产妇术后镇痛相关不良反应发生情况的比较（n）

综上所述，剖宫产术后PCIA 配方推荐使用纳布啡1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg，既能产生良好的镇痛、镇静效果，又能减少呼吸抑制等不良反应的发生。当然本研究对象偏少，以后还需要多中心大样本数据进行进一步观察。

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Effect comparison of different doses of Nalbuphine combined with Sufentanil on patient-controlled intravenous analgesia and sedation after cesarean section

LIU Jin
Department of Anesthesiology, Xian′an District Maternal and Child Health Hospital of Xianning City, Hubei Province,Xianning 437000, China

[Abstract]Objective To compare the effect of different doses of Nalbuphine combined with Sufentanil on patient-controlled intravenous analgesia and sedation after cesarean section.Methods A total of 500 full-term parturients who underwent cesarean section in our hospital from January to December 2018 were selected as the study objects.They were divided into groups A, B, C, D and E according to the method of random number table method, with 100 cases in each group.After the operation, the pregnant women were given PCIA pump drugs for analgesia.Group A was given 0.5 mg/kg of Nalbuphine + 0.5 μg/kg of Sufentanil.Group B was given 0.5 mg/kg of Nalbuphine+1 μg/kg of Sufentanil.Group C was given 1 mg/kg of Nalbuphine+1 μg/kg of Sufentanil.Group D was given 1 mg/kg of Nalbuphine+1.5 μg/kg of Sufentanil.Group E was given 1.5 mg/kg of Nalbuphine + 1.5 μg/kg of Sufentanil.Visual analogue pain scale (VAS)score, Ramsay sedation score (RSS) and adverse reactions related to analgesia were compared at different time points after cesarean section including two hours (T1), four hours (T2), eight hours (T3), 12 hours (T4), 24 hours (T5), 36 hours(T6), 48 hours (T7).Results The VAS scores of T2, T3, T4 and T5 in the five groups were higher than those of T1, and the differences were statistically significant (P＜0.05).The VAS scores of group B, C, D and E at different time points were lower than those of group A, the VAS scores of group C, D and E at different time points were lower than those of group B, and the VAS scores of group D and E at different time points were lower than those of group C, with statistically significant differences (P＜0.05).The RSS scores of T2, T3, T4 and T5 in the five groups were lower than those of T1, the differences were statistically significant (P＜0.05).The RSS scores of group B, C, D and E at different time points were higher than those of group A, the RSS scores of group C, D and E at different time points were higher than those of group B, the RSS scores of group D and E at different time points were higher than those of group C, and the differences were statistically significant (P＜0.05).The VAS scores and RSS scores in group E at different time points were compared with those of the group D, and the differences were not statistically significant (P＞0.05).The total incidence of postoperative analgesia-related adverse reactions in group C was lower than that in group A, and the difference was statistically significant (P＜0.05).The total incidence of postoperative analgesia related adverse reactions in group B, D and E was not statistically significant compared with that in group A (P＞0.05).Conclusion After cesarean section PCIA formula with 1 mg/kg of Nalbuphine and 1 μg/kg of Sufentanil can not only produce good analgesic and sedative effect, but also reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Nalbuphine;Sufentanil;Cesarean section;Patient controlled intravenous analgesia

[作者简介]刘金（1984-），男，湖北咸宁人，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉

（收稿日期：2020-03-11）