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前牙拥挤属于临床十分常见的一类错牙合畸形，按照严重程度可分成轻度拥挤、中度拥挤以及重度拥挤，每1 mm 拥挤需1 mm 牙弓间隙解除，且拥挤度越大，拔牙可能性就越大[1]。临床常采取扩弓或者减数拔牙后获得间隙才能进行矫治，该类患者接受正畸治疗时支抗控制要求较高。近年来，伴随正畸技术日渐进步，自锁托槽已经被广泛应用到正畸临床矫治工作中，因其具有低摩擦力等优点，在支抗控制良好的情况下，配合高性能正畸弓丝，能较快地排齐拥挤的前牙，且在排齐过程中患者较为舒适，痛感较轻[2]。在一些临界病例的治疗中，微种植体支抗的灵活应用可以获得更好的矫治效果。本研究选取我院收治的103例前牙重度拥挤患者作为研究对象，旨在探讨联合应用微种植体及金属自锁托槽对前牙重度拥挤患者的疗效，为临床实践提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年12月广州医科大学附属顺德医院收治的103例前牙重度拥挤患者作为研究对象，依据随机数字表法将其分成观察组（52例）和对照组（51例）。观察组中，男24例，女28例；年龄16～35岁，平均（26.80±6.35）岁；牙列拥挤度8.2～9.5 mm，平均（8.90±0.35）mm。对照组中，男25例，女26例；年龄16～37岁，平均（26.63±6.25）岁；牙列拥挤度8.1～9.4 mm，平均（8.86±0.42）mm。两组患者的性别、年龄和牙列拥挤度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经广州医科大学附属顺德医院医学伦理委员会批准。

纳入标准[3]：①符合牙列拥挤诊断标准，且前牙区拥挤度>8 mm，需进行拔牙矫治的患者；②年龄16～37岁；③患者自愿参与本研究并签署知情同意书；④能配合医师采集到完整临床资料的患者。

排除标准：①前牙有外伤史或其他可能导致牙骨粘连的患者；②首次正畸治疗效果不佳，要求二次正畸治疗的患者；③拒访或失访者；④不能耐受口腔局麻治疗及微种植体植入手术者。

1.2 方法

1.2.1 材料颅颌面金属接骨螺钉（亚太医疗器材科技股份有限公司，台湾）；SmartClip SL3 金属自锁托槽（3M 公司，美国）；滑动直丝弓托槽MBT 8316-23B（新亚齿科材料有限公司，杭州）；游标卡尺CD-10AX（三丰公司，日本）。

1.2.2 治疗方法观察组患者应用微种植体及3M SmartClip SL3 金属自锁托槽进行矫治。治疗前取印模制作寄存模型，确定治疗方案后择期拔牙。拔牙创初愈后尽快粘结正畸托槽[4]，同期进行微种植体植入术。术前给予患者洗必泰溶液含漱，以甲哌卡因肾上腺素注射液作植入区局部浸润麻醉，对患者口周组织进行消毒，铺无菌孔巾，术者洗手、穿无菌手术衣及戴无菌手套。使用牙周探针于两侧第一磨牙、第二前磨牙间或两侧第一及第二磨牙间做好标记，参考全景照片及根尖片拍摄结果，对植入区域牙根形态、位置和相邻组织结构作全面了解以精确定位。一般选择在膜龈结合位置及预计偏离牙根方向植入。开始植入微种植体时，植体与骨面垂直[5]，植体进入骨皮质后，逐渐将角度调整为约70°角以避开邻近牙根及锚定更多骨皮质。手术结束后，再次进行根尖片检查，明确微种植体和牙根间关系，当天不加力量于微种植体上，给予患者短程抗菌及镇痛药物，同时加强口腔清洁。术后第4周开始主动加力于微种植体，使用测力计控制力值，单个微种植体负荷不超200g，逐渐牵引尖牙向远中位移。粘结正畸托槽后按操作说明依次更换矫治弓丝，对患者牙列进行排齐及整平，观察组患者可以灵活应用说明书上介绍的“双丝”技术进行矫治。前牙排齐后，制取模型进行分析。在0.048 cm×0.064 cm 的不锈钢方丝上进行间隙关闭及转矩控制，必要时使用TMA 丝及颌间牵引进行咬合关系的精细调整[6]。矫治结束后去除微种植体及托槽，患者佩戴Hawley 保持器保持。

对照组患者应用微种植体结合杭州新亚齿科材料有限公司MBT 8316-23 B 滑动直丝弓托槽开展矫治。治疗前取印模制作寄存模型，确定治疗方案后择期拔牙。粘结正畸托槽方法、微种植体植入手术过程及术后处理与观察组一致，微种植体植入术后第4周开始主动加力于微种植体，同样使用测力计控制力值，单个微种植体负荷不超200g，逐渐牵引尖牙向远中。依次更换矫治弓丝，对患者牙列进行排齐及整平。前牙排齐后，制取模型进行分析。在0.048 cm×0.064 cm的不锈钢方丝上进行间隙关闭及转矩控制，必要时使用TMA 丝及颌间牵引进行咬合关系的精细调整。矫治结束后处理同观察组。

本研究中，每例患者使用2颗微种植体，观察组使用104颗微种植体，对照组使用102颗微种植体，共使用206颗微种植体。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的排齐速度、拔牙间隙关闭时间、矫治疗程、矫治成功率以及微种植体存留率。

①排齐速度：前牙不齐指数通过求和前牙邻接触点之间的长度所得[7]，可将排齐时的牙颌模型与寄存模型进行比较计算。排齐时间从矫治开始时间计算到0.048 cm×0.064 cm 的不锈钢方丝能顺利进入托槽沟槽为止。排齐速度为排齐前后不齐指数的差值除以排齐时间。②拔牙间隙关闭时间及矫治疗程。③矫治成功率和微种植体存留率：统计并比较两组矫治成功以及微种植体存留的人数占比。矫治成功的标准为，拔牙间隙为排齐拥挤前牙利用，患者牙颌面像改善较佳。矫治失败的标准为，拔牙间隙被后牙前移侵占，前牙不能充分排齐，强行排齐时前牙发生唇倾，患者牙颌面像改善欠佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者牙齿排齐速度、拔牙间隙关闭时间和矫治疗程的比较

观察组患者的牙齿排齐速度快于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的拔牙间隙关闭时间和矫治疗程短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者排齐速度、拔牙间隙关闭时间和矫治疗程的比较（

±s）

2.2 两组患者矫治效果的比较

观察组患者的矫治成功率为90.38%（47/52），高于对照组的74.51%（38/51），差异有统计学意义（χ2=4.499，P＜0.05）。

2.3 两组患者微种植体存留率的比较

观察组患者的微种植体存留率为85.58%（89/104），高于对照组的70.59%（72/102），差异有统计学意义（χ2=6.776，P＜0.05）。

3 讨论

随着医疗水平的进步，微种植体因其创伤小、操作方便以及植入部位广等优点得到临床广泛应用。据有关研究显示[8]，微种植体与以往支抗手段比较，治疗过程对患者依从性要求较低，能更好的防止支抗磨牙的前移，满足临床治疗的需求，对牙齿严重拥挤的矫治效果更明显。

本研究结果显示，观察组的牙齿排齐速度快于对照组（P＜0.05），且观察组的拔牙间隙关闭时间和矫治疗程短于对照组（P＜0.05），分析原因可能是观察组矫治过程中托槽与矫治弓丝间的摩擦力更低，牙齿移动速度更快所致。观察组患者的矫治成功率和微种植体存留率高于对照组（P＜0.05），提示联合应用微种植体及自锁托槽疗效更佳。在远中移动尖牙松解前牙拥挤区段的过程中，为了不使支抗磨牙前移而导致矫治失败，需要直接加载力量于微种植体上，若矫治弓丝与正畸托槽间的摩擦力过大，牙齿移动速动过慢，则微种植体会受到持续力的影响，可能会影响矫治的成功率及微种植体的存留率。在结束治疗时，观察组患者双侧磨牙更易达到稳定的安氏Ⅰ类咬合关系，尖窝关系和软组织侧貌更好[9]。正畸临床应用的微种植体主要有钛合金和不锈钢两种材质，钛合金的微种植体植入后，可发生一定程度的骨整合，旋出较不锈钢材质的微种植体困难且易发生折断，临床应用时需注意。本研究使用的微种植体为不锈钢材质，具有强度高，操作性好等优点，经我科室多年大量使用，未见有微种植体折断情况。有动物实验表明[10]，微种植体植入术后作即刻负荷或2 周后早期负荷均存在一定风险，要获得较好的种植体稳定性，可在术后4周以后再进行负荷。在临床实践中，即使严格按照无菌操作进行手术，植入位点仍会发生无菌性炎症[11]，因此本研究选择对微种植体进行延期负荷。SmartClip SL3 金属自锁托槽为3M 公司生产的一款经典的金属自锁托槽，托槽双翼为圆角设计，不易滞留食物，有效降低托槽周围牙釉质脱矿的风险[12]。该矫治系统加载及卸载矫治弓丝均有专用器械，相比传统的双翼托槽临床复诊操作时间更短，而且可避免结扎弓丝对口腔黏膜的刺激，有效地降低了矫治过程中创伤性溃疡的发生[13]。该自锁托槽系统可以灵活应用“双丝”治疗技术[14]，对个别疑难病例有独到的效果，配套的矫治弓丝矫治力柔和持久[15]，对牙周组织有较好的保护作用。但本研究中仍存在一定的不足之处，例如选取的样本量过小，同时受研究时间影响，未对两组的远期疗效开展观察，未来仍需扩大样本量，延长研究时间，以分析联合应用微种植体及金属自锁托槽对重度牙齿拥挤的远期疗效。

综上所述，联合应用微种植体及金属自锁托槽矫治前牙重度拥挤效果确切，可有效缩短患者的矫治疗程，提高矫治的成功率，值得推广应用。

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