术后疼痛是影响患者术后康复的主要因素之一，越来越受到医生与患者的关注。 大量研究证实[1-4]，右美托咪定作为一种辅助药物与阿片类药物联合使用，可以减少阿片类药物的用量，增强镇痛效果，然而这种多模式镇痛方式对于患者术后胃肠功能恢复的影响却鲜有研究。 另外，在以往的研究中多将两种药物混合配比使用，右美托咪定的使用剂量在某一时间段会根据患者的镇痛要求而变化，这将导致无法确定右美托咪定作为一种辅助用药的最佳剂量，还会引起低血压、心动过缓及某一时间段内过度镇静的风险。 因此，本研究根据患者体重匀速输注右美托咪定，根据疼痛程度小剂量的调整阿片类药物的使用剂量，旨在探讨此种复合镇痛方式能否提高心血管系统安全性及对患者胃肠功能恢复的影响。 现报道如下。

将2019年1～10月粤北人民医院收治的行开腹手术的60例妇科患者作为研究对象，根据随机双盲法分为S 组（舒芬太尼组）和D 组（右美托咪定组），每组各30 例。S组中，平均年龄（53.1±5.2）岁，体重（58.7±4.2）kg，手术时间（126.9±10.4）min，出血量（136.2±30.1）ml。 D组中，平均年龄（51.6±4.3）岁，体重（60.8±5.1）kg，手术时间（119.6±11.5）min，出血量（143.8±26.3）ml。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经过粤北人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属同意并签字。

纳入标准：年龄35～69 岁者；疼痛分级符合美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准：手术时间超过3 h 及术中出血量＞400 ml 者；心、肺、肝、肾等重要器官功能异常者；长期服用镇静、镇痛药物史者；严重使用自控镇痛后呕吐史者；存在精神疾病及心理缺陷者。

所有患者入手术室后开放静脉通路，常规心电监护。 麻醉诱导药物依次为咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20191004）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054256）0.4 μg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：1910081）0.6 mg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药有限公司， 生产批号：10980025）2 mg/kg。 麻醉维持：静脉滴注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20191102）0.1～0.3 μg/（kg·min），吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：19112531）1%～3%。 手术结束前20 min停止七氟醚吸入， 缝皮结束时停止使用全部麻醉药物，并送入复苏室。 患者清醒拔管后开启静脉自控镇痛（PCIA），其药物配比为舒芬太尼2 μg/kg 与100 ml生理盐水混合液，持续剂量为2 ml/h，单次按压剂量为0.5 ml/次，锁定间隔为15 min。 与此同时D 组患者以不同的静脉通路将总量为0.15 μg×体重（kg）×48 h的右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，生产批号：19042232） 与生理盐水混合制成100 ml 混合液，以2.5 ml/h 的速率匀速泵入。 S 组患者通过不同的静脉通路以2.5 ml/h 速率静脉输注生理盐水。

所有患者在复苏室期间动态观察血压、 脉搏、呼吸频率、疼痛情况。 记录术后4、8、12、24 h 四个时间点的静态和动态疼痛数字评分法（NRS）评分、术后48 h内舒芬太尼的使用总量、患者肛门排气时间，观察恶心呕吐、瘙痒、低血压及心动过缓等不良反应的发生情况。 使用NRS 评估患者的疼痛程度，用0～10 分代表不同程度的疼痛，0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10 分为为重度疼痛。 若静息状态下NRS评分≥4 分，静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，必要时可多次重复用药至静态NRS 评分＜4 分后送回病房。

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2 检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

S 组患者术后24 h 静态和动态NRS 评分均低于同组术后4 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；D 组患者术后12、24 h 静态和动态NRS 评分均低于同组术后4 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。D 组患者术后4、8、12、24 h 静态及动态NRS 评分均低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者不同时间点NRS 评分的比较（分，±s）

 

与S 组同时期比较，aP＜0.05；与同组术后4 h 比较，bP＜0.05

D 组患者术后48 h 内镇痛泵按压次数少于S组，舒芬太尼的总使用量低于S 组，胃肠功能恢复时间短于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后48 h 内镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量、胃肠功能恢复时间的比较（±s）

S 组患者发生恶心呕吐4 例，发生率为13.3%，D组患者发生恶心呕吐1 例，发生率为3.3%，D 组患者恶心呕吐发生率低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未发生头晕、瘙痒、呼吸抑制、低血压、心动过缓等不良反应。

右美托咪定是高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感活性作用[5-9]，其能产生类似睡眠的镇静作用，同时也具有一定的镇痛、利尿作用，对呼吸影响小，且对心、脑、肾等器官具有保护作用，目前广泛应用于术中及术后镇静。 学者谢爱荣等[10]将右美托咪定与舒芬太尼联合用于妇科腹腔镜手术的麻醉维持，发现两种药物联合应用较单独应用同剂量舒芬太尼Narcotrend 指数低，且相应的不良反应发生率也明显降低。说明输注右美托咪定能够增强阿片类药物的镇痛效果，进而减少其不良反应发生，提高患者术后康复质量。 本研究结果显示，D 组患者术后4、8、12、24 h 的静态NRS 评分均低于S 组， 术后48 h 静脉自控镇痛按压次数与舒芬太尼总用量少于S 组（P＜0.05）， 提示右美托咪定作为辅助用药能够增强舒芬太尼镇痛效果，同时也发挥了作为一种中度镇痛药物的镇痛效果。相关医学研究表明[11-12]，右美托咪定通过3 个层次发挥镇痛作用：①脊髓以上水平。 作用于蓝斑核α2 肾上腺素能受体， 激活下行的去甲肾上腺素能抑制系统，增强脊髓背角的抑制性突触传递，从而减轻疼痛。②脊髓水平。与脊髓背角α2 肾上腺素能受体相结合，引起细胞膜超级化，抑制疼痛信号的传递。③外周水平。 抑制Ad 纤维和C 纤维向脊髓传递造成的伤害性刺激。

本研究结果显示，D 组患者胃肠功能恢复时间短于S 组（P＜0.05），提示在术后镇痛过程中，由于右美托咪定与舒芬太尼有协同镇痛的作用，减少了舒芬太尼用量，因而减轻了阿片类药物胃肠道抑制作用。 右美托咪定能够降低交感神经活性， 极易引发心动过缓、低血压等不良反应。 但本研究中两组患者均未发生低血压和心动过缓等不良反应，主要是因为右美托咪定经与镇痛泵不同的静脉通路小剂量匀速输注，其速度不会随镇痛泵内药物使用速度的改变而增加。本研究结果还显示，D 组患者恶心呕吐发生率低于S 组（P＜0.05），这不仅与舒芬太尼用量少有关，还与右美托咪定本身具有止呕作用有关，其能抑制交感神经兴奋性，阻止恶心呕吐，促进胃肠功能恢复；选择性兴奋中枢孤束核突触后α2 受体， 抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，缓解应激反应；激活交感神经末梢突触前α2 受体，降低去儿茶酚和去甲肾上腺素浓度；使患者保持镇静，避免呕吐发生[13-16]。

综上所述，术后小剂量匀速输注右美托咪定对妇科开腹手术患者静脉自控镇痛，能够增强阿片类药物的镇痛效果，减少静脉自控镇痛药物使用剂量，促进胃肠功能的恢复，并能减少恶心呕吐的发生率，值得临床推广。

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Influence of low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery on the effect of patient-controlled intravenous analgesia and recovery of gastrointestinal function

YANG Hai-hui1 WANG Bing1 LI Chang-ke1 HUANG Huan-sen2
1.Department of Anesthesiology, Yue Bei People′s Hospital, Guangdong Province, Shaoguan 512025, China; 2.Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong Province,Guangzhou 510260, China

[Abstract] Objective To explore the influence of low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery on the effect of patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) and recovery of gastrointestinal function.Methods A total of 60 cases of gynecological patients who underwent laparoscopic surgery from January to October in 2019 in Yue Bei People′s Hospital were selected as the research objects, and were divided into group S (sufentanil group) and group D(dexmedetomidine group) according to the random double-blind method, 30 cases in each group.While the analgesic pump was turned on, group D was given a small dose of Dexmedetomidine by intravenous infusion at a constant rate,and group S was given an equal amount of saline at a constant rate.Vital signs, pain digital score (NRS) scores at four time points of 4, 8, 12, and 24 hours postoperatively, the number of analgesic pump compressions within 48 hours, the amount of Sufentanil, and recovery of gastrointestinal function time and occurrence of other adverse reactions were compared between the two groups of patients.Results The NRS scores of patients in group D were lower than those in group S at 4, 8, 12, and 24 hours after surgery, and the differences were statistically significant (P＜0.05).The number of intravenously controlled analgesic compressions and the total amount of Sufentanil in group D were less than those in group S within 2 days after surgery, and the recovery time of gastrointestinal function was shorter than that in group S,the differences were statistically significant (P＜0.05).The incidence of nausea and vomiting in group D was lower than that in group S, the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion The low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery can reduce the dose of intravenous self-controlled analgesic drugs, shorten the recovery time of gastrointestinal function, and reduce the incidence of nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparotomy.It is worthy of clinical promotion.

[Key words]Dexmedetomidine;Sufentanil;Patient-controlled intravenous analgesia;Recovery of gastrointestinal function

[中图分类号] R614

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）8（a）-0147-04

[基金项目]广东省韶关市卫生计生科研项目（Y19026）

（收稿日期：2020-03-02）