Article Info

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的、以持续存在的气流受限不完全可逆为特征的疾病，其高发病率和致死率已是当前一个严重的公共问题，目前发病机制尚未完全明确，多数认为与机体对有害气体异常的炎性反应有关[1]。Polatli 等[2]报道COPD 患者的凝血和抗凝失衡容易诱发血栓前状态（prethrombotic state，PTS），导致肺血管微血栓栓塞的形成，引起肺动脉高压及右心损害，导致COPD 急性发作（acute exacerbation of COPD，AECOPD）的发生。目前，AECOPD 的研究热点是如何利用一些生物标志物，如血浆内皮素（endothelin-1，ET-1）、p-选择素（p-selectin，CD62P）纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）等对其加重程度和病原学进行预测，指导临床诊疗。对于这些指标的预测价值，目前尚无统一认识。本研究检测了血清ET-1和血小板CD62P 在COPD 急性发作期和缓解期的水平及其与缺氧、高碳酸血症的关系，以初步探讨AECOPD 发生PTS 的可能机制，为今后的干预治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年9月于我院就诊的147 例COPD 患者作为研究对象，其中呼吸内科收治的AECOPD 住院患者68 例作为A 组，男32 例，女36 例；平均年龄（65.8±6.5）岁。同期门诊的COPD 稳定期患者79 例作为B 组，男43 例，女36 例；平均年龄（66.2±7.8）岁。纳入标准：所有AECOPD 患者的诊断均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]，即COPD 短期内因咳、痰、喘加重的住院患者。排除标准：近期应用抗凝或抗血小板聚集药物（如阿司匹林、肝素等）者；未能有效控制的高血压患者；近期有手术史或其他出凝血性疾病史患者；严重的肝肾功能障碍者；精神疾病无法配合的患者；妊娠和（或）哺乳期妇女。另选取同期体检中心的健康体检者72例作为健康对照C 组，其中男42 例，女30 例；平均年龄（67.5±5.7）岁。以上入组对象均无高血压、糖尿病史及心、肝、肾和血液系统疾病。三组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有参与的研究对象均签署知情同意书。

1.2 检测方法

ET-1：运用全自动酶标仪（意大利SEAC 公司，ALISEI.Q.S），选用ET-1 试剂盒（CUSABIO 生物有限公司，X21033233）测定血浆E-T1 含量，单位为ng/L。

CD62P：运用流式细胞仪（美国Coulter 公司的Beck-man-Coulter，贝克曼库尔特型），选用免疫荧光单克隆抗体CD62P-PE 试剂盒（美国Becton-dickion公司，348107）测定CD62P 含量。

动脉血氧分压（arterial blood oxygen partial pressure，PaO2）和动脉二氧化碳分压（arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2）：运用血气分析仪（美国，Nova Biomedical）测定PaO2 和PaCO2，测定前停吸氧半小时。

1.3 观察指标

观察比较COPD 急性发作期、稳定期复查患者和同期健康体检者的血栓前状态和血气分析指标。血栓前状态指标包括：采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定血浆ET-1 水平，采用双色直接免疫荧光法测定CD62P 含量；血气分析指标包括：采用干式电化学法测定动脉血PaO2、PaCO2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验，三组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验；血气分析（PaO2、PaCO2）与血清ET-1 和血小板CD62P的关系采用单因素直线相关分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血浆ET-1、血小板CD62P 水平及PaO2、Pa-CO2 的比较

A 组的血浆ET-1 和血小板CD62P 水平均高于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C组的血浆ET-1 和血小板CD62P 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 A 组与B 组的PaO2、PaCO2 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 血浆ET-1、血小板CD62P 水平与血浆PaO2、Pa-CO2 的关系

血浆ET-1、血小板CD62P 水平与PaO2 成负相关（r=-0.41、-0.43，P＜0.05），与PaCO2 成正相关（r=0.56、0.58，P＜0.05）。

3 讨论

AECOPD 是COPD 自然进程中经常出现的急性事件，指稳定期患者短期内咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状突然加重超出日常变异，且需要改变原来的治疗方案。 PTS 系指对于某些与血栓形成有关的疾病而言，在血栓形成之前，由于血管内皮、血小板和血液流变学发生变化，使机体促凝-抗凝机制失衡所引起的有利于血栓形成的病理状态[4]。在此状态下，循环血液发生血栓形成的可能性大为增加。 Leuppi 等[5]报道COPD 的主要死因是肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。因此，AECOPD 患者的PTS 可严重影响病情进展及预后，对其进行指标监测和及时干预具有重要的临床意义。

表1 三组血浆ET-1、血小板CD62P 水平及PaO2、PaCO2 的比较（

±s）

与A 组比较，*P＜0.05；“-”表示无数据

ET-1 系1988年由日本学者Yanagisawa 等从猪主动脉内皮细胞上清液中提取得到，其是一种生物活性肽，由21 个氨基酸残基组成，有三种异构体分别为ET-1、ET-2、ET-3。其中，以ET-1 最早发现，且活性最强，作用持久，是迄今发现的最强缩血管物质[6]。主要由肺组织合成，分布在肺、心、肾等组织器官中，主要表达在血管内皮，具有强烈的收缩血管、支气管及促进有丝分裂的生物活性。它在维系血管张力和心血管系统平衡中发挥重要作用，其表达可受到如血栓素、血管紧张素Ⅱ、缺氧、机械张力等诸多因素的影响[7]。

本研究结果显示，AECOPD 患者的ET-1 含量较稳定期、健康对照组均显著升高（P＜0.05），其原因分析如下：①AECOPD 的长期慢性低氧可导致血管内皮下胶原组织暴露，血液中原本存在的极低浓度ET-1受到刺激后急剧升高，激活凝血反应链[8]。 ②AECOPD时的肝脏细胞在白介素-6（interleukin 6，IL-6）刺激下产生急性期CRP，后者释放到循环中可上调其他炎症细胞因子、激活补体、促进巨噬细胞摄取低密度脂蛋白，还可以刺激血管内皮细胞产生ET-1[9]。 ③发病期的肺组织因为功能状态的失常而减少了对ET-1 的降解，二者平衡破坏导致ET-1 含量急剧上升[10]。

相关研究表明[11]，AECOPD 患者体内明显升高的ET-1 与血管平滑肌中ET 受体相结合，使Ca2+流入细胞内，从而引发缩血管反应、血管平滑肌细胞增殖、肺血管的重塑，导致PTS 发生和肺动脉高压形成，而后者进一步加重缺氧缺血和血管栓塞，从而形成恶性循环[12]。有动物实验表明[13]，加用ET 受体拮抗剂可有效降低PTE 后的肺动脉高压，并减少栓塞后血栓烷A2的释放。

血小板CD62P 是一种分子量为140 kD 的膜糖蛋白，定位于血小板的a 颗粒及内皮细胞棒管状（Weibel-Palade）小体[14]。它在人体诸多组织如肝、肺、结肠、胃及肾上腺的血管内皮细胞均有很低含量的表达，且主要分布于中等以上血管。它在介导粒细胞和单核细胞在内皮细胞表面的滚动，促进粒细胞和单核细胞与血小板的黏附上发挥重要作用，是目前最具特征性的血小板活化的分子标志物[15]。

本研究结果显示，AECOPD 患者的CD62P 水平较稳定期、健康对照组均显著升高（P＜0.05），与Ferroni 等[16]报道COPD 患者可溶性CD62P 水平较健康人高的结果相仿。原因分析如下：①COPD 患者由于代偿性增多的红细胞引发血液黏稠度增加，而其病程中常见的感染、酸中毒等因素可导致内皮损伤和胶原暴露，刺激血小板附着和聚集，引起CD62P 高表达[17]。②AECOPD 时的炎症反应通过上调血管内皮细胞组织因子的基因表达，增加凝血因子的活性，刺激CD62P 高表达，促进血液凝固[18]。反之，凝血可以放大炎症反应，二者互为因果。

关于COPD 患者细胞表面受体表达的研究显示，白细胞表面的CD62P 糖蛋白配体-1 水平较健康人明显升高[19]，CD62P 糖蛋白配体-1 促使CD62P 与激活的血小板结合，形成血小板-单核细胞聚合物，后者是检测血小板活性的高敏感性和特异性指标。

COPD 患者血浆ET-1、血小板CD62P 与动脉血气分析指标之间可能存在相互影响，本研究结果显示，COPD 急性加重期和稳定期患者的血浆ET-1、血小板CD62P 均与PaO2 成负相关，与PaCO2 成正相关（P＜0.05）。有研究发现，阿司匹林有益于改善AECOPD 患者的生存率[20]，建议AECOPD 发生后常规应用低剂量阿司匹林[21]。鉴于大多数严重AECOPD 住院患者易发生PTS，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南建议这些患者常规进行PTS 预防治疗。

综上所述，联合检测AECOPD 血清ET-1 和血小板CD62P 水平，可对AECOPD 的PTS 起到良好的预测作用，在确定PTS 后，是否需要积极进行抗血小板治疗，抗血小板治疗是否会影响血小板CD62P 表达的报道罕见，对于AECOPD 患者给予血浆ET-1 受体拮抗剂是否会延缓PTS 的发生亦无统一认识，上述问题尚需要大规模、多中心的前瞻性试验来进行进一步研究。

[参考文献]

[1]Grouse L，Nonikov D.The global battle to improve patients′health outcomes：COPD awareness，activities，and progress[J].J Thorac Dis，2014，6（2）：161-168.

[2]Polatli M，Ben Kheder A，Wali S，et al.Chronic obstructive pulmonary disease and associated healthcare resource consumption in the Middle East and North Africa：the BREATHE study[J].Respir Med，2013，106 Suppl 2：S75-S85.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

[4]Takahashi T.Annual FEV1 changes and numbers of circulating endothelial microparticles in patients with COPD：a prospective study[J].BMJ Open，2014，4（3）：4571-4572.

[5]Leuppi JD，Schuetz P，Bingisser R，et al.Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：the REDUCE randomized clinical trial[J].JAMA，2013，309（21）：2223-2231.

[6]张斗霞，张凌，白明.急性肺血栓栓塞症兔溶栓或抗炎治疗时内皮素1 和核因子-κB 的表达水平[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（9）：32-35.

[7]Demeyer H.Standardizing the analysis of physical activity in patients with COPD following a pulmonary rehabilitation program[J].Chest，2014，6（10）：1965-1968.

[8]薛建峰，赵成军，贾如意.血管内皮损伤标志物[J].医学综述，2006，12（8）：461-463.

[9]Clark NP，Delate T，Riggs CS，et al.Warfarin Interactions With Antibiotics in the Ambulatory Care Setting[J].JAMA Intern Med，2014，174（3）：409-416.

[10]Niewiada M，Czlonkowka A.Prevention of ischemic stroke in clinical practice：a role of internists and general practitioners[J].Pol Arch Med Wewn，2014，124（10）：540-548.

[11]Lee JH，Chun YG，Lee IC，et al.Pathogenic role of endothelin 1 in hemodynamic dysfunction in experimental acute pulmonary thromboembolism[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164（7）：1282-1287.

[12]Raskob G，Wendelboe AM.Global public awareness of venous thromboembolism：reply[J].J Thromb Haemost，2016，14（5）：1111-1112.

[13]Tanus-Santos JE，Gordo WM，Udelsmann A，et al.Nonselective endothelin-receptor antagonism attenuates hemodynamic changes after massive pulmonary air embolism in dogs[J].Chest，2000，118（1）：175-179.

[14]Rios L，Fuentes HE，Oramas DM，et al.Validation of a Patient-Completed Caprini Risk Assessment Tool for Spanish，Arabic，and Polish Speakers[J].Clin Appl Thromb Haemost，2018，24（3）：502-512.

[15]Saraiva C，Abreu T，Neves D，et al.Mortality predictive factors in subjects with COPD after a pulmonary rehabilitation program：a 3-year study[J].Respir Care，2016，61（9）：1179-1185.

[16]Ferroni P，Basili S，Martini F，et al.Soluble P-selectin as a marker of platelet hyperactivity in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].J Investig Med，2000，48（1）：21-27.

[17]Khare P，Talwar A，Chandran D，et al.Impaired systemic vascular reactivity & raised high-sensitivity C reactive protein levels in chronic obstructive pulmonary disease[J].Indian J Med Res，2016，143（2）：205-212.

[18]Heit JA.Epidemiology of venous thromboembolism[J].Nat Rev Cardiol，2015，12（8）：464-474.

[19]Schumacher A，Liebers U，John M，et al.P-selectin glycoprotein ligand-1（PSGL-1）is up-regulated on leucocytes from patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Exp Immunol，2005，142（2）：370-376.

[20]Harrison MT，Short P，Williamson PA，et al.Thrombocytosis is associated with increased short and long term mortality after exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease：a role for antiplatelet therapy[J].Thorax，2014，69（7）：609-615.

[21]Sin DD.The devastating power of platelets in COPD exacerbations：can aspirin save lives in COPD[J].Thorax，2014，69（7）：603-604.