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胃肠道肿瘤是我国常见肿瘤之一，其发病率高，严重威胁人们的生命健康，通常以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等多学科协作的综合治疗方法。随着加速康复外科的发展，胃肠道肿瘤患者住院时间明显缩短，患者出院后要继续康复治疗，因此，延续护理对此类患者康复有重大的意义[1-2]。延续护理是指通过一系列行动设计，以确保患者在不同健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协调性与延续性照护[3]。临床实践证实[4-5]，延续护理能促进患者康复，提高患者生活质量。胃肠道肿瘤患者常因进食不足、癌肿消耗等情况，易发生营养不良；患者担心疾病的治疗效果及预后，易出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧等不良情绪[6]；患者常伴有不同程度疼痛，增加患者的痛苦，影响患者的生活质量，因此，对胃肠道肿瘤患者进行积极干预是护理工作的重点[7]。本研究对胃肠肿瘤患者实施以护士为主导的多学科团队合作（MDT）延续护理，探讨其实施效果，为临床护理提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年7月在我院住院的120 例胃肠道肿瘤患者为研究对象。纳入标准：①患者首次确诊为胃肠道肿瘤，并住院治疗者；②患者同意参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：①患者因胃肠道肿瘤住院多次者；②不愿意参加本研究者。本研究获得医院医学伦理委员会批准。应用随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组各60 例。两组的性别、年龄、胃肠道肿瘤类型及文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组一般资料的比较（例，

±s）

1.2 方法

两组入院后给予常规护理和出院指导。对照组出院后实施常规电话随访和定期门诊随访。干预组出院后由延续护理小组实施MDT 的延续护理，具体措施如下。

1.2.1 成立MDT 延续护理小组护士长牵头成立MDT延续护理小组，成员包括医生2 名、护士3 名、营养师1 名、康复师1 名、心理咨询师1 名。制定延续护理小组岗位职责和工作流程，定期对小组成员进行培训，考核合格后方能上岗。该小组主要职责是为出院患者实施延续护理服务，医生负责为患者提供诊疗方案；护士负责患者疼痛护理、药物护理指导和健康指导；营养师负责患者营养评估和饮食指导；康复师为患者提供康复技能指导和咨询；心理咨询师为患者进行心理评估，提供心理疏导和咨询。

1.2.2 实施MDT 延续护理入院后，延续护理小组全面评估患者，收集资料，并建立健康档案。出院后，延续护理小组通过电话随访、网络随访、上门随访及门诊随访多种方式为患者实施延续护理服务。①电话随访：延续护理小组在患者出院3 d、1 周内实施电话随访，以后每周进行随访，以便及时了解患者出院后疾病康复情况，如手术切口恢复状况、疼痛控制情况、饮食及营养状况、遵医服药等情况。评估患者病情变化，分析其原因，及时与多学科团队沟通交流，给予规范、专业的处理。②网络随访：建立网络健康随访群，邀请患者及家属加群，采用文字、图片、视频等多种方式定时推送健康知识和康复技能。安排专人负责网络随访，能及时收集患者信息，并为患者提供帮助和服务。患者可随时进行网上咨询，延续护理小组及时给予解答，如遇到疑难问题，可与多学科团队共同讨论，为患者提供最佳临床治疗方案。③上门随访：在患者出院1 周后，延续护理小组上门对患者随访，实地观察患者康复情况、饮食情况、遵医服药情况、疼痛控制等情况。根据患者具体情况提供相应帮助，给予饮食指导，保证患者足够营养摄入。指导患者合理用药，控制疾病发展，减轻疼痛。患者出现焦虑抑郁情绪时，给予心理疏导。④门诊随访：嘱咐患者按时到门诊随访，遇到病情变化时，及时就诊。医生负责为患者进行诊疗，护士负责为患者提供护理服务和健康教育。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 自我护理能力在入院时及出院3 个月时，采用自我护理能力测定表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[8-9]评估患者的自我护理能力，该量表包括健康知识水平、自我概念、自我责任感和自我护理技能4个维度，共43 个条目，每个条目采取Likert 5 级评分法分别赋予0～4 分（非常不像我0 分、有一些不像我1 分、没有意见2 分、有一些像我3 分、非常像我4分），总分0～172 分，分数越高代表自我护理能力水平越高，Cronbach′s α 系数为0.916。自我护理能力水平评定标准：总分0～57 分为低水平，58～115 分为中等水平，116～172 分为高水平。

1.3.2 照顾者负担水平入院时及出院3 个月时，采用照顾者负担量表（zarit caregiver burden interview，ZBI）评价照顾者负担水平，ZBI 包括了个人负担和责任负担2 个维度，共22 个条目，每个条目采取Likert 5 级评分法，按照负担的轻重分别赋予0～4 分（0 分没有、1 分偶尔、2 分有时、3 分经常、4 分总是），总分0～88分，得分越高提示负担越大，Cronbach′s α 系数为0.893。照顾者负担水平评定标准：0～19 分为无或极少负担、20～39 分为轻度负担、40～59 分为中度负担、≥60 分为重度负担[10-11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时、出院3 个月自我护理能力评分的比较

入院时，两组自我护理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），处于中等水平。出院3 个月时，两组自我护理能力评分高于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）。出院3 个月时，干预组自我护理能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组入院时、出院3 个月自我护理能力评分的比较（分，

±s）

2.2 两组入院时、出院3 个月照顾者负担水平的比较

入院时，两组照顾者负担水平评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院3 个月时，两组照顾者负担水平评分低于入院时，干预组照顾者负担水平评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组入院时、出院3 个月照顾者负担水平的比较（分，

±s）

3 讨论

3.1 MDT 延续护理能提高胃肠道肿瘤患者自我护理能力

延续护理使出院患者在疾病恢复期得到连续专业卫生保健服务，促进患者康复，解决了患者的后顾之忧，满足其社会心理支持需求[12]。胃肠道肿瘤发生与多种因素有关，其治疗与康复要多学科团队合作，制定综合治疗计划和方案，实现最佳治疗效果[2]。本研究结果显示，实施延续护理后，干预组自我护理能力评分高于对照组（P<0.05）。提示MDT 延续护理能提高胃肠道肿瘤患者自我护理能力。分析其原因，①胃肠道肿瘤患者常因进食不足、癌肿消耗等情况，易发生营养不良，这需要营养师给予患者准确评估，并制定合理的营养支持方案。②患者担心疾病的治疗效果及预后，易出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧等不良情绪，心理咨询师及时评估患者，给予相应心理疏导，缓解患者不良情绪，使之积极面对疾病，树立战胜疾病的信心[6]。③患者由于肿瘤侵犯常伴有不同程度疼痛，增加患者疼痛，护士及时评估疼痛，根据患者具体情况给予相应疼痛干预，减轻疼痛。④康复师指导患者出院后的康复技能和康复训练，协助患者康复。医生负责患者治疗方案调整，为患者出院后治疗提供了保障。本研究中患者在多学科团队的协作下，获得最佳治疗与护理，同时还获得健康知识和护理技能，其自我护理能力不断提高。有研究证明[13]，规范化延续性护理能提高永久性肠造口患者的自我护理能力，这与本研究结果类似。有学者对胃癌患者实施延续性护理[14]，通过积极地干预有效缓解患者不良情绪，充分发挥患者主观能动性，患者主动学习，积极参与，提高自我护理能力，本研究取得与之相同效果。

3.2 MDT 延续护理能降低胃肠道肿瘤患者照顾者负担水平

出院后，患者处于康复期，其护理工作就落到照顾者身上，照顾者是家中精神支柱和经济来源，承担着家庭重担，还要兼顾事业，增加了照顾者身体压力、心理压力及照顾负担[2，15]。本研究实施延续护理后，干预组照顾者负担水平评分低于对照组（P<0.05）。提示MDT 延续护理能降低胃肠道肿瘤患者照顾者负担水平。可能是由于多学科团队介入患者出院后延续护理，多学科团队根据患者具体情况，为患者及照顾者提供了专业帮助和指导，使他们熟练掌握照顾技能，有效解决患者问题，而减轻照顾者照护负担压力。据研究[16]，患者的自我护理能力越高，照顾者的照顾负担越轻。本研究中多学科团队为患者及照顾者提供康复技能指导，提高患者的自我护理能力，也会减轻照顾者照护负担。

综上所述，MDT 延续护理是适合胃肠道肿瘤患者的一种有效护理模式，能为患者提供专业卫生保健服务，提高患者自我护理能力，降低照顾者照顾负担，加速患者康复，值得在临床推广应用。

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