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这是一个日新月异的时代，各种新技术、新方法、新理论层出不穷，作为传统学科的医学也处于不断更新中。但是，无论如何改变，医师是否具有正确诊治疾病的能力，能否正确选用药物、技术等治疗疾病，医学生经过医学院教育最终能否初步拥有这些能力，这是医学教育核心关切的问题。妇产科学是临床医学中十分重要的学科之一，具有很强的理论性和实践性。不管是多媒体，还是标准化病人（standardized patient，SP），如何让医学生拥有真正治病救人的能力是医学教育的根本目标。

拥有真正治病救人的能力除了扎实的医学理论知识，还必须有正确的临床思维，即正确运用医学理论知识分析、解决临床问题的能力。在临床教学中，目前的普遍模式是教师单方面向学生传授知识为主导，采用课程讲述为主，灌输式教学，学生被动学习，导致学生对疾病缺乏深刻理解，不能将所学知识与临床实际很好地结合[1]。而且，由于患者自我保护意识不断增强，加之妇产科患者病变部位特殊，患者更不愿配合教学，学生深层次接触患者的机会越来越少，影响了教学质量和效果[2]。笔者在示教课中以临床病例为主线，引导学生主动运用已学理论知识分析、解决临床问题，鼓励学生思考和发言，教学以学生为主，而非教师讲授为主，倡导学生实际参与诊治和操作，又避免盲目实践出错对患者造成伤害等风险，调动了学生的学习兴趣，激发了学生的学习主动性，逐步培养学生临床思维能力和临床技能，取得了很好的教学效果。

1 通过临床案例学习病史采集及医患沟通

病史采集是一切临床诊疗工作的基础，是医师诊疗的第一步，也是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。采集方法从字面上看其实并不复杂，妇产科教科书上写得很清楚：“采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式提问，但应避免暗示和主观臆测。对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。……要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明确病情后再予补充。[3]”医学生面对这些指导，其实内心是茫然的，因为没有落实到具体实践，没有接触到细节处理，仿佛雾里看花。从课堂到实践，又因保护患者的原因，不可能让还没准备好的医学生立刻接触患者，如何树立临床思维？于是示教课中采用案例分析学习模式来解决这个问题。

教科书上说要态度和蔼、语言亲切，但其实要亲切而不失庄重，注意观察患者的反应；何为有目的性？患者有难言之隐，又如何及时发现和处理？病史包括哪些内容？如何全面采集病史？这些必须落到实处，让学生们体会到这些要求的含义。SP 是指从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训扮演病人，表现病人实际临床问题，从而帮助培养学生问诊能力和临床思维。由于SP 的招募和培训需要大量经费投入，限制了SP 的广泛开展[4]。因寻找可反复询问的SP 有操作难度，笔者在教学实践中采用了教师SP。教师SP 指由经验丰富的临床教师代替SP 扮演病人[5]，根据病例信息，教师模拟病人的临床表现，学生模拟医生的角色，先随机选取5～8 位同学采集病史，老师逐一指出他们的问题，如有的忽略了年龄信息，有的忘了询问月经史，有的婚姻史和既往史采集不全，有的采集方式唐突……笔者均耐心分析，示范指导，并鼓励学生提出问题，纠正“老师”的不足之处，鼓励求异思维以提升学生的创造力，带动学生的思维从课本的框架中挣脱出来，引导学生对这些新思维进行反复求证，建立科学认识。同学们积极参与，学习热情高涨，课堂气氛活跃。经过一次次操练，对病史采集及医患沟通的技巧有了深刻认识。

2 通过临床案例学习诊断与鉴别诊断

临床实践中，建立理论与实践相结合的临床思维极为重要。正确的临床思维可有效指导临床实践，也是提升诊疗方案准确性的重要途径，避免误诊发生，有效指导临床诊疗[6]。临床思维主要是以患者为中心，应用各学科综合知识，采集病史、体格检查、实验室检查，获取第一手资料，并强调有效交流和沟通，结合患者实际情况，充分利用最佳信息和证据进行综合判断分析及鉴别诊断，制定出有效、安全、合理的个性化诊疗方案，并不断进行修正和反馈，最后对思维过程进行整合和执行[7]。

对疾病做出恰当的诊断是医师诊疗的关键一步，因为这涉及到后续治疗方案。如果方向错了，必然导致南辕北辙的后果。由于在某个时间点接触患者时，所获信息有限，得出的初步诊断难免偏颇，故鉴别诊断也有重要意义。既然诊断如此重要，只书面强调其利害，学生仍无法深刻体会如何给出诊断与鉴别诊断。临床思维培养过程中易陷入片面性、被动性和混乱性的困局中[6]。病例分析时，有的医学生不能综合分析患者的病史及各项检查结果，没有全面的考虑问题，只诊断原发疾病，很少考虑伴发病和继发病，呈现以偏概全的特点[8]。有的学生甚至完全忽略了整体分析，增加了误诊漏诊的发生。有的思考问题缺乏足够的层次性和逻辑性，回答问题也较松散和片面，诊断时感觉很多疾病都有可能，无法准确诊断疾病[9]。

临床诊断根据诊断的不同依据可分为病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断，其中病因诊断最重要。根据诊断方式和步骤，诊断又可分为直接诊断、鉴别诊断、确定诊断。直接诊断是根据患者在临诊时的典型临床症状和体征，不需要经过辅助检查和检验就能提出的诊断。鉴别诊断是对一些不典型的症状体征进行排查，对比一些易混淆的疾病。最后经过鉴别、排除，加之一些病因、病理、检验证据而获得的诊断一般为确定诊断。诊断确立后还要根据病情的阶段性特点再明确分期和分型。这些知识都是诊断学中早已学习到的，需要将其具体运用到妇产科实践中。在学生广泛接触患者前，案例分析学习模式可以有效缓解尊重患者与学习实践性强的矛盾。

如给出一位妇女因阴道流血就诊的病例，笔者鼓励每位同学发言给出自己的诊断思路。同学们初次接触，当然有的完全说不出思路，有的就能分析一二，而教学的目的就是为了激发思考与参与，接着就引导同学们如何得出诊断。首先是根据病例获得有效信息，如性别、年龄、就诊时间、生命体征、阴道流血量等，再带动大家联想理论课上提及的阴道流血常见原因，与性别有关应想到妊娠相关疾病，与解剖有关应复习女性解剖结构，逐一考虑各解剖层次的疾病，还要考虑外伤因素、全身疾病、内分泌失调等，根据鉴别需要补充病史、体格检查及辅助检查，由一个常见的主诉症状引入到如何给出临床诊断。几个病例训练下来，同学们感到盘活了以前所学理论内容，打开了思路，收效甚好。

3 通过临床案例结合仿真模型学习临床技能

妇产科解剖部位特殊，患者隐私保护意识强烈，造成学生动手机会少。为了解决这个难题，示教课中案例分析时引入仿真模型。仿真模型具有完备的功能，使用时间方便，重复性好，允许出错但对患者无任何风险，为妇产科的临床教学提供了很大帮助。如：在病例分析过程中需要妇科检查，笔者采用妇科检查模型进行教学，在模型上示范妇检注意事项，学生分组练习，可以反复操作。学生实际操作过程中暴露出的问题，教师可以及时辅导，使学生操作规范标准，练就熟练的操作技能[10]。

在临床案例分析学习模式中，当面对需要临床操作和查体时，仿真模型这种教学模具充分体现了它使用方便直观和可重复性的优点，望、闻、问、触，根据病例需要模拟临床诊治过程，同学们感到以前的理论知识更加具体化，对诊治方法的印象更加深刻。如阴道流血的病例，如果一开始就问如何检查和治疗，同学们头脑一片空白。通过病例学习如何询问病史及诊断后，再进行妇科检查了解阴道、宫颈、子宫等情况，判断流血来源，同学们体会疾病诊疗思路的同时，也学习了妇科检查等技能。

近年来，院校招生规模扩大，加之妇产科学教学部位特殊，患者隐私保护意识强，学生接触患者机会受限，增加了妇产科临床示教课的难度。良好的临床思维能力是临床医生胜任力的体现，是临床诊疗水平的重要保证[11]。医学生临床思维能力广阔性和创新性的训练十分重要，思维广阔可以对问题进行全面、细致的思考，实现临床问题思考的多方向、多角度和多途径[12]。思维局限缺乏灵活创新性，难以在临床实践中有效指导临床诊治，不仅导致误诊漏诊，还影响治疗方案的选择。案例分析是以案例为基础的教学方法，目前在临床教学中应用较为普遍[13]。采用案例分析教学可以训练学生临床思维广阔性和灵活性，帮助学生角色转换，模拟临床上解决问题过程，分析病例，学会举一反三，灵活思考，改变思维角度、方向和诊治途径，有效解决临床问题[14]。这种基于案例和问题的交互式教学促进学生从被动学习到主动学习，提高学生的自主学习能力，可活跃课堂气氛，提高教学质量，能有效培养学生的临床思维能力[15]。笔者认真思考了医学生学习的特点，结合临床培养目的，在示教课中将案例分析模式综合应用，鼓励学生从课本的框架中挣脱出来，多角度思考，鼓励学生提出新设想、新观点，引导学生对这些新观点进行科学求证，培养了学生的临床思维能力，提高了妇产科临床教学质量，取得良好的教学效果。本文从病史采集及医患沟通、诊断与鉴别诊断、临床技能学习三个方面着手，详细展示了通过临床案例学习培养医学生妇产科临床思维能力的实践经验与体会，以期与同道交流共享。

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