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特发性膜性肾病是一种自身免疫性疾病，其在我国的发病率迅速增高，已受到医学界的广泛关注[1]。临床实践发现，特发性膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病理表现，高发于中老年人群，其中中老年男性的发病率较女性高，且近年来已表现出年轻化的趋势。目前，临床诊断特发性膜性肾病较为准确的方法是肾活检术病理检，其被认为是临床诊断的金标准，但这种方式存在局部创伤，尤其针对合并心血管疾病患者，穿刺活检存在局限性，且耗时长，花费高，不能够在门诊筛查中广泛推广，因此需要寻找另外一种能够满足临床广泛筛查的诊断方法[2-3]。血清抗M 型磷脂酶A2 受体（PLA2R）抗体是自身特异性IgG4 抗体的主要靶抗原，与IgG4 抗体共同定位于肾小球免疫复合物沉积中。研究显示，导致特发性膜性肾病的主要抗原就是抗PLA2R 抗体，显然血清抗PLA2R 抗体与IgG4 与特发性膜性肾病具有十分密切的关系[4-5]。本研究旨在探讨血清抗PLA2R 抗体、尿IgG4 检测在特发性膜性肾病诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2019年4月我院接收的86例膜性肾病患者，将其中的52 例特发性膜性肾病患者纳为特发性组，将34 例继发性膜性肾病患者纳为继发性组。特发性组中，男33 例，女19 例；年龄38～58岁，平均（47.63±4.75）岁；病程1～3年，平均（1.63±0.47）年；清蛋白指标（25.39±3.48）g/L；尿白蛋白总量（3.86±1.24）g/24 h；血肌酐（75.86±8.24）μmol/L；肾小球滤过率（97.45±11.28）ml/（min·1.73 m2）。继发性组中，男22例，女12 例；年龄36～59 岁，平均（48.83±4.35）岁；病程1～3年，平均（1.57±0.53）年；清蛋白指标（25.72±3.66）g/L；尿白蛋白总量（3.95±1.12）g/24 h；血肌酐（76.21±8.33）μmol/L；肾小球滤过率（95.84±10.72）ml/（min·1.73 m2）。两组患者的性别、年龄、病程、清蛋白指标、尿白蛋白总量、血肌酐、肾小球滤过率等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：两组患者均按照《膜性肾病的诊断与治疗——2012年KDIGO 指南解读》[6] 诊断标准并经肾活检术病理检查确诊；年龄≤60 岁患者；近期未接受激素、免疫抑制剂药物治疗患者；患者及家属签署知情同意书。排除标准：伴有感染性疾病（乙肝病毒感染、丙型病毒感染）患者；合并系统性红斑狼疮疾病患者；合并急性肾衰竭患者；合并血栓栓塞患者；合并肿瘤患者；存在肾毒性药物服用史；合并免疫功能障碍患者；精神异常不配合患者。

1.2 方法

患者提前1 d 禁酒，避免食用过度油腻性食物。检测当天采集患者清晨空腹静脉血5 ml 和中段尿液10 ml，立即进行血清抗PLA2R 抗体和尿IgG4 指标检测。将采集的静脉血经离心机进行离心处理，转速3000 r/min，离心时间5 ml，静置后取上层血清，使用德国欧蒙公司提供的血清抗PLA2R 抗体试剂盒，采用间接免疫荧光法检测患者血清抗PLA2R 抗体，将患者血清按照1∶10 的比例进行稀释，然后将稀释后的血清与转染PLA2R 抗原的细胞共同进行细胞培养，并与被荧光素FITC 标记的抗PLA2R 抗体（IgG）结合，使用上海光学厂提供的DYF-680 高品质LED荧光显微观察结合结果。使用上海康朗生物科技有限公司提供的人IgG4 酶联免疫吸附法（ELISA）检测试剂盒，采用双抗体夹心ELISA 对采集的患者尿液样本进行尿IgG4 指标检测。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 血清抗PLA2R 抗体检测结果及诊断效能分析比较两组患者的血清抗PLA2R 抗体检测阳性率，分析其特异度、灵敏度、准确率。阳性：转染抗PLA2R 抗体的细胞在荧光显微镜下显色；阴性：转染抗PLA2R抗体的细胞在荧光显微镜下不显色。阳性率=阳性例数/总例数×100%，灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%，准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

1.3.2 尿IgG4 检测结果及受试工作特征（ROC）分析比较两组患者的尿IgG4 指标检测结果并进行ROC分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料用百分率表示，采用χ2 检验，将特发性膜性肾病作为状态变量，尿IgG4 指标作为自变量，绘制ROC 曲线，观察曲线下面积（AUC），检验尿IgG4 指标诊断特发性膜性肾病的价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清抗PLA2R 抗体检测结果及诊断效能分析

特发性组血清抗PLA2R 抗体检测阳性47 例，阳性率为90.38%；继发性组血清抗PLA2R 抗体检测阳性2 例，阳性率为5.88%（表1）；特发性组的血清抗PLA2R 抗体检测阳性率明显高于继发性组，差异有统计学意义（χ2=59.885，P=0.000）；血清抗PLA2R抗体诊断特发性膜性肾病的特异度、灵敏度、准确率分别为94.12%（32/34）、90.38%（47/52）、91.86%（79/86）。

表1 血清抗PLA2R 抗体诊断价值分析（例）

2.2 尿IgG4 检测结果及ROC 曲线分析

2.2.1 尿IgG4 水平表达比较特发性组患者的尿IgG4 指标为（0.79±0.12）g/L，高于继发性组的（0.52±0.08）g/L，差异有统计学意义（t=11.538，P=0.000）。

2.2.2 ROC 曲线结果 ROC 曲线结果显示，尿IgG4 诊断特发性膜性肾病的曲线下面积为0.856，最佳截断值为0.585 g/L 时，可以获得最佳诊断效能，对应的特异度、灵敏度分别为0.827、0.500，约登指数为0.327，诊断价值相对理想，具体见图1（封三）。

图1 尿IgG4 诊断特发性膜性肾病ROC 曲线（见内文第150 页）

2.3 诊断价值比较

血清抗PLA2R 抗体诊断特发性膜性肾病的特异度为94.12%，灵敏度为90.38%，高于尿IgG4 诊断的82.70%、50.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

膜性肾病是一种自身免疫性足细胞病，按照其发病原因分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病两种，继发性膜性肾病继发于多种系统性疾病，而特发性膜性肾病是免疫复合物介导的肾小球疾病，且有一定概率转化成终末期肾脏病[7-8]。因此，临床需要有效甄别特发性膜性肾病和继发性膜性肾病，才能采取有效的治疗方案。抗PLA2R 抗体已被证实是特发性膜性肾病的自身抗原，可以作为特发性膜性肾病诊断的一种标志物[8]。康郁林[9]的研究指出，IgG4 指标的变化与肾脏疾病的发生密切相关，肾脏疾病患者血清与尿液中均可检出IgG4，研究其指标变化对肾脏疾病的诊断具有重要意义。

本研究中，特发性组的血清抗PLA2R 抗体检测阳性率明显高于继发性组（P＜0.05），血清抗PLA2R抗体诊断特发性膜性肾病的特异度、灵敏度、准确率分别为94.12%、90.38%、91.86%；特发性组患者的尿IgG4指标高于继发性组（P＜0.05）；ROC 曲线结果显示，尿IgG4 诊断特发性膜性肾病的曲线下面积为0.856（检测结果＞0.7），特异度、灵敏度分别为0.827、0.500，诊断价值相对理想，提示特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R 抗体阳性率、尿IgG4 指标明显优于继发性膜性肾病患者，特异度较好，可以用作临床诊断特发性膜性肾病的参考依据。PLA2R 是一种Ⅰ型跨膜受体蛋白，是肾小球足细胞上的一种主要靶抗原，血清中IgG4 会与PLA2R 抗体结合，形成原位免疫复合物并沉积于上皮下，使机体分泌出抗PLA2R 抗体，激活补体C5b-9，而补体C5b-9 会释放蛋白酶，产生氧自由基，改变细胞结构，造成足细胞受损、凋亡，进一步使得患者肾小球基底膜发生病理改变，导致肾过滤系统出现功能障碍，最终患者出现尿蛋白[10-12]。张艺等[13]的研究显示，血清抗PLA2R 抗体在特发性膜性肾病诊断中具有特异性，使用荧免疫法检测血清抗PLA2R 抗体效果较好，可以提高特发性膜性肾病阳性诊断率。IgG4 是免疫球蛋白的主要成分，是肾小球沉积物中的一种主要免疫球蛋白亚型，与抗PLA2R抗体可以形成优势沉积，且IgG4 指标越高，这种优势沉积的作用越大，肾脏中免疫复合物的沉积程度越大，对患者肾功能的损害也就越大[14]。计蕾等[15]的研究也同样指出，特发性膜性肾病患者的血清抗PLA2R 抗体、尿IgG4 与患者病情及远期结局有关，血清抗PLA2R 抗体、尿IgG4 水平越高，患者尿蛋白越严重，且治疗复发率以及远期死亡率也会相对增高。从上述讨论中可以看出，抗PLA2R 抗体在特发性膜性肾病的发病过程中伴有重要角色，将来可以探索针对抗PLA2R 抗体的靶向治疗方案，通过免疫吸附快速清除血清中的抗PLA2R 抗体来减轻特发性膜性肾病病情。

综上所述，特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体阳性率、尿IgG4 指标明显大于继发性膜性肾病患者，可以用作临床诊断特发性膜性肾病的参考依据。

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Application value of serum anti-M-type phospholipase A2 receptor antibody and urine IgG4 detection in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy

CHEN Zhao-sheng
Department of Clinical Laboratory,Qingdao Third People′s Hospital,Shandong Province,Qingdao 266000,China

[Abstract] Objective To investigate the application value of serum anti-M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R)antibody and urine IgG4 detection in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy. Methods From March 2016 to April 2019,86 patients with membranous nephropathy in our hospital were selected,and 52 cases of idiopathic membranous nephropathy found by renal biopsy were included in the idiopathic group,34 cases of secondary membranous nephropathy were included in the secondary group.The venous blood and mid-range urine samples were collected from two groups of patients for detecting serum PLA2R antibody and urine IgG4 indicators.The positive rate of serum anti PLA2R antibody was compared between the two groups,and the specificity,sensitivity and accuracy were analyzed.At the same time,the results of urine IgG4 of the two groups were compared and ROC curve was analyzed. Results The positive rate of serum anti-PLA2R antibody detection in the idiopathic group (90.38%) was higher than that in the secondary group (5.88%),the difference was statistically significant (P＜0.05).The specificity,sensitivity and accuracy of serum anti PLA2R antibody in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy were 94.12% (32/34),90.38% (47/52) and 91.86% (79/86),respectively.The urinary IgG4 in the idiopathic group was (0.79±0.12) g/L,which was higher than that in the secondary group ([0.52±0.08]g/L),the difference was statistically significant (P＜0.05).The ROC curve showed that the area under the curve of urine IgG4 in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy was 0.856 (detection result ＞0.7),the specificity and sensitivity were 82.70% and 50.00%,respectively.The diagnostic value was relatively ideal.The specificity and sensitivity of serum anti PLA2R antibody in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy were higher than those of urine IgG4,the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The positive rate of serum anti PLA2R antibody and urine IgG4 in patients with idiopathic membranous nephropathy are significantly higher than those in patients with secondary membranous nephropathy,which can be used as a reference for clinical diagnosis of idiopathic membranous nephropathy.

[Key words] Serum anti-PLA2R antibody;Urine IgG4;Idiopathic membranous nephropathy;Diagnostic value