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电视纵隔镜手术（VAM）是一种采用可视性的方法进行纵膈探查及取病理活检的手术方式，主要用于胸部疾病的诊断，包括纵膈肿物和肺癌，前者囊括了许多重要器官，如心脏、主动脉血管、胸腺、淋巴结、食管等；后者是多发、常见的恶性肿瘤，与吸烟史有明显的相关性，中晚期可向肝、脑、肾上腺等脏器转移，预后差，近年来发病率和死亡率逐年递增，已成为我国现阶段发病率和死亡率排名第一的恶性肿瘤[1-3]。目前，临床针对纵膈部位、肺癌的辅助诊断方法较多，如支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）[4]已证实有较高的诊断价值和安全性。本研究通过与EBUS-TBNA检查技术进行比较，分析VAM诊断纵隔肿物、肺癌的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年2月～2019年6月高度怀疑的纵膈肿物、肺癌患者各40例作为研究对象，均行VAM和EBUS-TBNA。怀疑纵膈肿物患者中，男19例，女21例；年龄22～70岁，平均（48.63±10.12）岁；纵膈部位：前纵膈17例，中纵膈23例。怀疑肺癌患者中，男21例，女19例；年龄20～70岁，平均（48.84±10.08）岁。所有患者及家属均知情且同意，均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

怀疑纵膈肿物患者纳入标准：①胸部增强CT或MRI 显示单纯纵膈淋巴结肿大阳性，或显示纵膈占位，其中纵膈淋巴结阳性指淋巴结短径≥1.0 cm或长径≥1.5 cm[5]者；②年龄20～70岁者；③无行VAM和EBUS-TBNA 的禁忌证者。

怀疑肺癌患者纳入标准：①胸部增强CT或MRI显示肺部占位性病变者；②年龄20～70岁者；③无行VAM和EBUS-TBNA 的禁忌证者。

排除标准：①术后无病理检查结果者；②已明确病灶有除纵膈淋巴结外转移者；③合并其他生理或心理疾病者；④既往有纵膈、肺部疾病史者。

1.2 方法

所有患者均行VAM手术及EBVS-TBNA检查。

VAM手术：患者取仰卧位，两侧肩胛冈处予以垫枕，施行全身麻醉，单腔气管插管，消毒铺巾置于胸骨切迹上缘，并行约3 cm 皮肤切口，切开颈阔肌，沿颈白线锐性分离，用小拉钩牵开两侧颈前肌群，至气管前筋膜，然后将其剪开并暴露气管前间隙，用食指指甲面沿气管前间隙向下钝性分离，触摸和推开气管两侧筋膜脂肪组织至两侧气管支气管拐角区，并尽可能向隆突方向延伸。在确认可置入纵隔镜空间符合标准后，采用金属吸引器接头打开气管两旁筋膜脂肪组织，暴露包埋其中的淋巴结，将其取出进行活检，出镜后进行切口缝合。疑诊肺癌患者经胸骨旁第2或第3肋间约4 cm处作一切口。经壁层胸膜外分离到病变处，置入纵隔镜，探查淋巴结或纵膈肿物，多功能钳取出组织进行活检，穿棉确切止血后退出纵隔镜，逐层缝合切口。

EBUS-TBNA检查：患者取仰卧位，抬高下颌，局部麻醉联合镇痛、镇静，经口插入超声支气管镜，进入器官后，根据术前胸部CT 定位寻找穿刺目标，充盈水囊使之紧贴穿刺部位，每个目标取3份病理组织送检，观察穿刺部位有无出血，操作过程中监测血氧饱和度、心率和血压。

1.3 观察指标及评价标准

以术后石蜡切片病理结果为“金标准”，分别计算两种诊断方法的诊断效能指标。灵敏性也称真阳性率，是患者诊断结果中为阳性的比例；特异性也称真阴性率，是患者诊断结果中为阴性的比例；准确性是诊断正确例数占总例数的比例。其中，灵敏性=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异性=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，准确性=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

统计两种检查手术过程中声嘶、气胸、感染、大出血等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

运用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以率（

±s）表示，组间比较行χ2检验或Fisher 精确概率检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAM与EBUS-TBNA对纵膈肿物的诊断效能分析

40例疑似纵膈肿物的患者中，经病理活检确诊为纵膈肿物患者35例，非纵膈肿物患者5例。VAM手术诊断为纵膈肿物的患者29例，阴性11例。EBUS-TBNA 诊断为纵膈肿物的患者21例，阴性19例（表1）。

表1 VAM与EBUS-TBNA对纵膈肿物的诊断效能分析（n）

2.2 VAM与EBUS-TBNA对纵膈肿物诊断的灵敏性、特异性及准确性的比较

VAM诊断纵膈肿物的灵敏性、准确性均高于EBUS-TBNA，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种纵膈肿物检查方式的特异性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 VAM与EBUS-TBNA对纵膈肿物诊断的灵敏性、特异性及准确性的比较[%（n/N）]

2.3 VAM与EBUS-TBNA对肺癌的诊断效能分析

40例疑似肺癌的患者中，经病理活检确诊为肺癌患者28例，非肺癌患者12例。VAM手术诊断为肺癌的患者27例，阴性13例。EBUS-TBNA 诊断为肺癌的患者24例，阴性16例（表3）。

表3 VAM与EBUS-TBNA对肺癌的诊断效能分析（n）

2.4 VAM与EBUS-TBNA对肺癌诊断的灵敏性、特异性及准确性的比较

VAM诊断肺癌的灵敏性、准确性均高于EBUSTBNA，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种肺癌检查方式的特异性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 VAM与EBUS-TBNA对肺癌诊断的灵敏性、特异性及准确性的比较[%（n/N）]

2.5 VAM与EBUS-TBNA 并发症发生率的比较

两种检查方法的声嘶、气胸、感染、大出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

表5 VAM与EBUS-TBNA并发症发生率的比较[n（%）]

“-”表示Fisher 精确概率检验

3 讨论

胸片（DR）、B超影像检查能够一定程度上辅助诊断纵膈肿物与肺癌，但影像结果易受操作医师主观影响，且当纵膈肿物或肺癌病灶位置较深、体积较小时，漏诊可能性大；若在B超或胸部CT 实时成像下行针吸活检术可进行细胞学诊断，但部分后纵膈病灶活检时操作角度受限，易导致标本采集准确性难以保证，因此也存在误诊风险[6-7]。胸部CT、MRI 影像检查费用较低，且无明显创伤性损害，临床操作简易，因此在诊断胸部疾病时普及率较高，但其假阳性率和假阴性率较高，因此只能作为基础辅助检查手段。研究表明[8]，CT或MRI 扫描几乎不能显示直径＜6 mm 的病灶，而正电子发射断层扫描（PET）诊断肺癌的敏感性、特异性、准确性虽然更高，但检查费用较高，且检查后仍需进行病理活组织检查[9]。

传统纵隔镜手术存在术野狭小、手术操作局限等诸多不足，随着医疗科技的发展，VAM 不仅弥补了上述不足，还具备分辨率高、操作风险小，且灵活性强等特点，对精细解剖结构的辨认也更具优势，还有助于探查是否存在纵膈淋巴结转移，对肿瘤的分期诊断也具有一定意义；另外，VAM 野宽广、分辨率高也便于进行医学交流及教学[10-12]。学者许川等[13]研究表明，VAM 并发症发生率普遍低于2.5%，提示操作安全性较高。EBUS-TBNA在胸部疾病诊断的范围已扩展至肺部结节病和淋巴瘤等，其诊断率高于传统电子支气管镜，具有微创、灵活和重复易操作的特点，对于采集纵隔、肺门淋巴结和气道紧邻组织标本有其独特优势[14]。

本研究结果显示，VAM诊断纵膈肿物和肺癌的灵敏性、准确性均高于EBUS-TBNA（P＜0.05），但两种诊断方法特异性比较，差异无统计学意义（P>0.05），且并发症发生率并未明显增加，提示VAM 在纵膈肿物、肺癌诊断过程中的应用价值相比EBUS-TBNA 较高，且同样安全可靠，国内徐先全等[15]也得出类似结论。分析原因在于VAM 检查创面大，视野宽广，可在纵隔镜直视下钳取组织，获得的病理标本量大且更为准确，因此在诊断中误差也相对较小，而EBUS-TBNA是通过超声定位异常组织，内镜钳取组织标本量少，加之细胞学检查本身存在局限，因而误诊风险相对较高。但需注意的是，相较于VAM，EBUS-TBNA 为微创操作，创面小，且体表无切口，因此几乎无并发症，而VAM 有一定创伤且存在感染风险，颈部VAM还会对喉返神经造成一定损伤，因此VAM 并发症发生率略高于EBUS-TBNA，但差异并不明显[16]。

综上所述，VAM诊断纵膈疾病、肺癌均具有较高的灵敏性与准确性，且不增加并发症发生风险，可作为主要检查手段之一，值得临床推广。

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