跟骨为人体最大跗骨，为人体行走与负重功能最重要的支撑，研究提示其承担机体全身超过一半的重量，但跟骨解剖结构十分复杂，一旦发生骨折治疗难度较大，且效果不确定性高[1-2]。目前针对跟骨骨折的治疗目的在于恢复Bohler 角、跟骨宽度、高度与长度、确保距下关节后关节面外形完整性[3]。一旦跟骨骨折处理不得当，可能影响足部功能进而导致行走与承重能力降低，甚至造成残疾而影响生活、生产能力[4]。临床治疗方法上最常用的为外侧扩大型切口钢板内固定及跗骨窦入路空心钉内固定[5]。其中外侧扩大型切口钢板内固定为以往常用方法，但手术创伤大，术后恢复慢，且并发症多，而跗骨窦入路空心钉内固定则有效的缩短了手术操作时间，达到促进术后早期愈合，缩短住院时间，提高术后足部功能的目的。本研究拟探讨跗骨窦入路空心钉内固定术对跟骨骨折踝-后足评分系统评分（AOFAS）及并发症的影响。

选择我院2018年2月～2019年3月收治的跟骨骨折患者80例为研究对象，诊断均符合《临床诊疗指南-骨科学分册》[6] 关于跟骨骨折的诊疗指南标准，入组前均签署知情同意书，该方案经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①跟骨骨折Sanders分型在Ⅱ型及以上需实施手术治疗者；②既往足跟部功能正常、精神状况正常者。排除标准：①合并足部其他部位骨折者、开放性骨折；②合并2型糖尿病者；③合并精神疾病；④伴有严重心肺肝肾功能不全、心功能衰竭、呼吸功能不全、凝血功能障碍等。按随机数字表法分为两组，各40例。观察组中，男24例，女16例；年龄21～57岁，平均（40.3±1.4）岁；损伤原因：交通伤24例，高空坠落伤10例，跌倒伤6例；损伤部位：左侧15例，右侧25例；损伤后接受手术治疗时间2～6 d，平均（4.3±0.3）d。对照组中，男25例，女15例；年龄21～58岁，平均（40.2±1.4）岁；损伤原因：交通伤25例，高空坠落伤10例，跌倒伤5例；损伤部位：左侧14例，右侧26例；损伤后接受手术治疗时间2～6 d，平均（4.2±0.3）d。两组性别、年龄、损伤原因、损伤部位及损伤后接受手术治疗时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

所有入组者均在椎管内麻醉下完成手术。对照组实施外侧扩大型切口钢板内固定治疗：选择足背与足底交界部位上方1横指处切开，暴露足跟结构，钝性分离至暴露骨膜及跟骨骨折部位，明视下解剖复位并以C臂透视确定复位效果，随后置入医用螺钉与钢板实施坚固内固定。观察组实施跗骨窦入路空心钉内固定术：于脚踩下方2横指处沿腓骨长轴行3 cm 大小切口，暴露跗骨窦，并通过斯氏针调整骨折复位及克氏针临时固定，随后手法探查确定复位效果，直至达复位标准后置入空心螺钉内固定。

比较两组术后足部功能、术后3个月影像学指标、随访1年期间的AOFAS评分及并发症发生情况。

踝关节功能以AOFAS评分标准实施评估，综合评定疼痛、活动、步态、关节功能、稳定度及X线影像学结果，总分最高100分，分值越高提示踝关节功能越理想。术后足部功能评价：AOFAS评分＞90分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差，优良比例（优良率）=（优+良）例数/总例数×100%。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

术后3个月，观察组跟骨结节高度、Bohler 角大于对照组，跟骨宽度小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组术后3个月影像学指标的比较（±s）

两组术前AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月和术后1年，两组AOFAS评分高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后3个月和术后1年的AOFAS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组随访1年期间AOFAS评分的比较（分，±s）

 

与本组术前比较，*P<0.05

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

观察组术后足部功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

临床上根据跟骨骨折线与距下关节的相关性分为关节内骨折与关节外骨折，其中关节内骨折约占跟骨骨折的3/4[7]。一旦出现跟骨骨折，可出现跟骨高度的改变、宽度增大、解剖结构改变以及距下关节面关节面的破坏[8-9]。其中手术治疗是提高患者预后最有效的方法，结合CT冠状面扫描实施的Sanders分型拟定手术方案，其中Ⅰ型无移位者可行保守治疗，Ⅱ型及以上型者则建议手术干预[10-11]。以往实施的外侧扩大型切口钢板内固定可充分暴露手术野，术中解剖复位并彻底清理塌陷与碎骨片，达到坚强内固定效果，但其手术创伤大，加之跟骨解剖结构复杂，软组织支撑覆盖差，进而术后出现切口坏死、感染、慢性骨髓炎、神经损伤等并发症发生率高[12-13]。

表3 两组随访1年期间并发症情况的比较（n）

表4 两组术后足部功能的比较（n）

针对跟骨骨折患者，观察组术后3个月的跟骨结节高度及Bohler 角均大于对照组，跟骨宽度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示针对跟骨骨折者行跗骨窦入路空心钉内固定术，能提高跟骨骨折患者解剖复位效果。另外，术后3个月和术后1年观察组的AOFAS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示针对跟骨骨折者行跗骨窦入路空心钉内固定术，对促进术后踝关节及足部功能恢复有积极意义。比较1年随访期间出现的并发症发现，观察组发生切口感染、皮肤坏死、骨髓炎及腓肠神经损伤的总比例低于对照组，同时观察组踝关节功能评价的优良率显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），进一步证实跟骨骨折者行跗骨窦入路空心钉内固定术安全有效，对提高整体临床治疗效果有积极意义[14-16]。

本研究观察组实施的跗骨窦入路空心钉内固定术，可充分暴露距下关节面，从而更有效地得到复位效果，通过两枚全螺纹空心钉经皮交叉内固定，有效地确保了跟骨长度、高度及宽度恢复效果，而且手术切口小，术中对软组织剥离要求低，创伤小，进而有效减少术后感染、神经损伤及骨髓炎的发生，进而有效缩短手术时间，促进术后恢复，达到微创治疗的目的。

综上，跗骨窦入路空心钉内固定术可有效促进针对跟骨骨折者行的跟骨解剖复位，促进术后足部功能恢复，且并发症少，整体治疗效果佳。

[1]卢洋，王瑜，李征宇，等.经跗骨窦小切口空心钉固定治疗跟骨骨折疗效观察[J].海南医学，2019，30（21）：2771-2774.

[2]徐浩，张晓剑，黄晟，等.经跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2017，25（12）：1139-1142.

[3]王彦志，邢兆国，贾东昭，等.跗骨窦切口微型板结合空心钉轴向固定治疗跟骨骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2019，28（28）：3124-3126，3162.

[4]梁志强，李志鹏，李强，等.两种手术方法治疗跟骨骨折的疗效比较[J].福建中医药，2019，50（5）：76-77.

[5]杨利，李强，阚志芸.跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折对踝关节功能的影响[J].中国临床医生杂志，2019，47（7）：843-846.

[6]中华医学会.临床诊疗指南-骨科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：156-163.

[7]贺景国，顾健，王刚，等.跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床效果观察[J].实用医院临床杂志，2019，16（03）：121-124.

[8]姚旭风，黄国顺.经跗骨窦入路和经外侧入路手术治疗跟骨骨折的临床疗效分析[J].中国药物与临床，2019，19（7）：1093-1095.

[9]谢建新，郑小飞，路磊，等.跗骨窦切口经皮撬拨空心钉内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2018，21（5）：622-623，626.

[10]赵必允，夏臣杰，任国林，等.跗骨窦切口钢板联合空心螺钉治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2018，21（4）：506-508.

[11]王向前，张计超，李军，等.3D打印技术辅助跗骨窦入路钢板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（8）：881-883.

[12]曾凡辉，涂淑强，帅永明，等.经皮撬拨复位空心钉与跗骨窦切口钢板内固定治疗跟骨骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（6）：653-655.

[13]杨伟兵，户刚，杨登峰，等.改良跗骨窦锁定钢板联合经皮空心钉内固定治疗跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（4）：436-437.

[14]梁伟之，高金伟，张海波，等.跗骨窦入路空心钉固定术治疗SandersⅡ型跟骨骨折[J].中华骨与关节外科杂志，2018，11（2）：111-114.

[15]余斌，刘德印，杜晓龙，等.跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2017，20（06）：746-749.

[16]包学迅，夏臣杰，赵必允，等.经跗骨窦小切口治疗SandersⅡ型跟骨关节内骨折[J].中 国骨伤，2017，30（8）：755-758.

Effect of hollow nail internal fixation via tarsal sinus approach on AOFAS score and complications of calcaneal fracture

LIU Zheng-yu CUI Jun▲
Department of Ankle Surgery, Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College, Liaoning Province, Shenyang 110000, China

[Abstract]Objective To investigate the effect of hollow nail internal fixation via tarsal sinus on AOFAS score and complications of calcaneal fracture.Methods A total of 80 patients with calcaneal fractures admitted in our hospital from February 2018 to March 2019 were selected as the research object, and were divided into two groups according to the random number table method, 40 cases in each group.The control group was internally fixed with lateral enlarged incision steel plate, and the observation group was internally fixed with hollow nails of tarsal sinus approach.The postoperative foot function, imaging indexes at 3 months after operation, AOFAS score and complications during the 1 year follow-up were compared between the two groups.Results Three months after operation, the height of calcaneal tubercle and Bohler angle of observation group were larger than that of control group, and the widths of calcaneus were smaller than control group, the differences were statistically significant (P<0.05);3 months after operation and 1 year after operation, the AOFAS scores of the observation group were higher than that of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05);1 year after surgery, the total proportion of incision infection, skin necrosis,osteomyelitis, and sural nerve injury in the observation group was lower than that in the control group, the good rate of foot function evaluation in the observation group was higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion The tarsal sinus approach with hollow screw internal fixation can effectively promote the anatomical reduction of calcaneus in patients with calcaneal fractures, and promote the recovery of postoperative foot function with less complications and high efficacy.

[Key words]Tarsal sinus approach;Internal fixation with hollow nails;Calcaneal fracture;AOFAS score;Complication

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）7（b）-0087-03

[基金项目]沈阳医学院青年基金项目（20162027）

[作者简介]刘征宇（1984-），男，硕士，主治医师，研究方向：足踝创伤及矫形

（收稿日期：2020-04-06）