重症加强护理病房（ICU）的患者因各种基础疾病导致呼吸衰竭，需行机械通气治疗[1-2]。机械通气治疗可维持气道通畅，防止机体缺氧，为治疗基础疾病提供有利条件，目前广泛应用于临床治疗中，但部分患者无法从通气支持转为自主呼吸状态，出现撤机困难的情况，增加患者病死风险[3]。0.1 s 气道闭合压（P0.1）、最大吸气压（MIP）、浅快呼吸指数（RSBI）等是目前常用的撤机参数，但不足以准确预测撤机时机，而撤机时机不当可导致撤机失败[4]。临床发现，部分ICU患者因通气时间较长或身体条件较差出现膈肌功能障碍，增加撤机失败率，若早期发现膈肌功能障碍，可能为撤机成功提供帮助[5]。基于此，本研究探讨重症超声监测膈肌位移对ICU机械通气患者撤机能力的预测价值，现报道如下。

回顾性分析我院2018年5月～2019年12月收治的100例呼吸衰竭患者的临床资料，根据撤机情况分为撤机成功组（77例）与撤机失败组（23例）。撤机成功组男56例，女21例；年龄42～76岁，平均（66.26±5.37）岁；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病34例，甲状腺功能低下18例，急性呼吸窘迫综合征25例。撤机失败组男16例，女7例；年龄41～77岁，平均（66.29±5.42）岁；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病9例，甲状腺功能低下6例，急性呼吸窘迫综合征8例。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①撤机标准[6]：撤机成功者为符合自主呼吸试验（SBT）撤机标准，撤机或拔管后48 h 内不再给予有创或无创呼吸机支持；撤机失败为SBT 失败，或停机及拔管后48 h 内仍需有创或无创呼吸机支持，或死亡；②年龄＞18岁；③于ICU 接受机械通气治疗且机械通气时间＞48 h 者；④经口气管插管通气者。排除标准：①气胸及纵膈积气者；②T8 以上脊髓损伤者；③合并神经肌肉疾病者。

仪器准备：便携式彩色超声诊断系统（型号：MTurbo，美国SonoSite），多参数心电监测仪 （型号：M8003A，德国飞利浦）。基础疾病好转或祛除后行撤机筛查实验，通过后，应用呼吸机软件测P0.1，最大吸气压（MIP），每隔1 min 测1次，测量3次取均值，计算P0.1/MIP、RSBI。应用T 管法行SBT，SBT 开始后的1 h 测量膈肌位移，检查方法：由同一位医生测量，患者取仰卧位，使用便携式彩色超声诊断系统，采用3.5 MHz超声探头，置于右侧腋前线及左侧腋中线，将探头指向膈顶，角度≥70°，探测窗选取肝、脾，二维模式下探得最佳位置，M型超声下观察膈肌运动，每侧膈肌测量3次取均值，每位患者需在5 min 内完成超声检查。

比较两组撤机参数，包括P0.1、RSBI、平均膈肌位移。分析各撤机参数用于ICU机械通气患者撤机能力预测的效能。

采用SPSS 16.0 统计学软件进行分析，其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布者采用非参数检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），AUC＞0.9表示诊断性能较高，＞0.70～0.90表示有一定的诊断性，0.5～0.7表示诊断性能较差。

两组MIP、P0.1/MIP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。撤机成功组P0.1、RSBI 低于撤机失败组，左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移高于撤机失败组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

将撤机失败作为状态变量，经ROC曲线分析结果显示，P0.1、RSBI、左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移用于ICU机械通气患者撤机能力的预测均有一定价值，但平均膈肌位移得到的AUC 最大（图1，见封四，表2）。

临床发现，机械通气治疗通常将治疗重心放在基础疾病本身的治疗，易忽视对膈肌功能障碍的评估与调整，而ICU机械通气患者极易出现膈肌功能障碍，且随着机械通气时间延长，功能障碍愈加明显[7-8]。常规的撤机参数未重视对膈肌功能评估，导致部分患者撤机失败，出现呼吸机依赖[9-10]。因此，选择合适的撤机参数对ICU机械通气患者意义重大。

表1 两组撤机参数的比较（±s）

表2 各撤机参数用于预测ICU机械通气患者撤机能力ROC检验结果

膈肌是呼吸肌群中的重要组成，在机体自主呼吸中发挥关键作用。研究发现，呼吸肌无力是脱机失败的重要因素[11-12]。本研究结果显示，撤机成功组P0.1、RSBI值低于撤机失败组，左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移高于撤机失败组，差异均有统计学意义（P<0.05）；经ROC曲线分析结果显示，P0.1、RSBI、左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移用于ICU机械通气患者撤机能力的预测均有一定价值，但平均膈肌位移得到的AUC 最大，为0.909，左侧膈肌位移、右侧膈肌位移所得AUC 高于P0.1、RSBI，可见膈肌功能障碍与撤机失败密切相关，监测膈肌位移对预测ICU机械通气患者撤机能力具有一定价值。呼吸乏力是导致撤机失败的重要原因，但呼吸乏力并不容易预测，MIP是评估呼吸肌群功能障碍的常用参数，但其正常范围较大，并受患者主观因素影响；RSBI可评估肺容量变化与呼吸肌群收缩能力，但不能特异性反映膈肌收缩能力；P0.1 增高可能意味着呼吸肌收缩的加强，呼吸肌氧耗及能量需要增加[13-14]。超声可观察膈肌反常运动情况，通过床旁超声对膈肌功能进行评估，操作方便、随时可用、准确性高，可早期发现膈肌功能障碍，为撤机时间的选择提供重要参考，其预测性能优于传统的呼吸肌群生理指标P0.1 及传统撤机指标RSBI，且成本低、无创、无痛、无放射性损伤，易于患者接受[15]。

综上所述，膈肌位移在预测撤机失败中具有较高的敏感性与特异性，且重症超声监测膈肌位移具有良好效能，可用于预测ICU机械通气患者的撤机时机。

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The value of severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in ICU

YANG Hua-ping LIU Jiang LIU Lin YU Guo-bao WANG Bo HE Xing-hua DONG Li
Department of Critical Care, General Hospital of Pingxiang Mining Group Co., Ltd., Jiangxi Province, Pingxiang 337000, China

[Abstract]Objective To investigate the value of severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in intensive care unit (ICU).Methods The clinical data of 100 patients with respiratory failure who admitted to our hospital from May 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed, and they were divided into successful withdrawal group (77 cases) and failed withdrawal group (23 cases)according to withdrawal situation.The excursion of diaphragm of patients was measured by ultrasound instruments, and the ROC curve was used to evaluate the predictive value of excursion of diaphragm in weaning ability of patients with mechanical ventilation in ICU.Results The 0.1 s airway occlusion pressure (P0.1) and rapid-shallow-breathing index(RSBI) in failed withdrawal group group were higher than those in successful withdrawal group, and the left excursion of diaphragm, right excursion of diaphragm and mean excursion of diaphragm in failed withdrawal group group were lower than those in successful withdrawal group (P<0.05);After analysis of the ROC curve, the area under the ROC curve (AUC) obtained by P0.1 was 0.831, when the optimal cutoff value was 2.50 cmH2O, the sensitivity was 0.739 and the specificity was 0.299.The AUC obtained by RSBI was 0.839, when the optimal cutoff value was 45.40, the sensitivity was 0.783 and the specificity was 0.208.The AUC obtained by left excursion of diaphragm was 0.904, when the optimal cutoff value was 0.77 cm, the sensitivity was 0.870 and the specificity was 0.234.The AUC obtained by right excursion of diaphragm was 0.901, when the optimal cutoff value was 1.12 cm, the sensitivity was 0.826 and the specificity was 0.208.The AUC obtained by mean excursion of diaphragm was 0.909,when the optimal cutoff value was 1.00 cm,the sensitivity was 0.913 and the specificity was 0.494.Conclusion Severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm has higher application value in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in ICU.

[Key words]Intensive care unit;Respiratory failure;Bedside ultrasound;Excursion of diaphragm;Weaning ability

[中图分类号]R441

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）7（b）-0037-03

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（20204474）

[作者简介]杨华萍（1982-），男，江西萍乡人，本科，主治医师，研究方向：急危重症病的抢救治疗

（收稿日期：2020-02-25）